面对医保检查，医院可以做些什么？

导   读:

政策背景

自2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取保专项行动，2018年至2020年三年时间全国共检查定点医药机构171万家次，查处86万家次，追回医保基金348.75亿元。

与专项行动相配套的，是各项与医保监管相关的各项行政法规的出炉：

2019年2月，国家医疗保障局发布《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》明确国家医保局将建立飞行检查工作机制。

2020年12月9日的国务院常务会议上通过《医疗保障基金使用监督管理条例》，已于2021年5月1日起正式施行。

2021年国家医疗保障局发布关于《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》。

医院面对医保飞检、打击骗保专项行动以及日常医保监管，医院应该做好哪些工作，以避免医保违规的风险？

一个明确：

那些行为属于骗保？

国家医保局、财政部联合印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》明确，涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为主要包括以下内容。 

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2. 为参保人员提供虚假发票的；

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6. 挂名住院的；

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

具体可细化为：1.挂床住院2.分解住院3.分解处方4.无指标/低标入院5.超标收费6.过度检查7.超量开药8.分解收费9.串换项目10.虚构医疗费用11.超范围支付

二要明确：

医保飞行检查是如何检查的？

医保飞检主要方式：突击检查

检查时间：约一周左右

检查组成员：检查专家约40人，由医保、财务、信息、临床、第三方公司人员组成

检查分三组：

1.信息组

2.财务组+设备组

3.医学组

医学组一般设三个临床检查组

检查周期：跨度一般2个年度

基础工作：导数据、查资料、  医师、护师访谈 、现场检查

了解了医保飞检的检查流程以及检查内容，对院内每个人做到“心中有数”，沉着冷静应对医保飞检。

三要明确：

医保基金违规隐患是否排查到位

1.计财科医保收费违规风险：

医保检查的内容主要以收费检查为主，检查主要文件依据：各地的《医疗服务项目价格》《诊疗目录》《医疗服务设施目录》等。所以计财科物价相关的医保违规风险最大。主要违规问题为以下几个方面：

重复收费 如检验项目套单存在交叉重叠项目、重症监护连续收费12小时以上，同时收取了级别护理费等 

超标准收费 如术前已诊断明确的疾病，如子宫肌瘤剔除术同时收取剖腹探查术等 

串换收费 如将耗材套用项目收费等 

自定项目收费 如医疗新技术未审批立项前进行收费等 

多收费 如计价单位是“次”的康复理疗项目按部位进行收费等

2.临床科室严禁

1. 未达住院指征病人收住院，如体检、单纯检查；

2.不核实病人身份，人证不符、挂名住院；

3.虚记或多记药品、诊疗项目、耗材费用；

4.串换药品、器械、诊疗项目；

5.高套诊断编码等；

6.其他违约、违规、违法及欺诈骗保行为。

3.设备科需排查：

设备购置资金来源：是科研、教学、捐助