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一、基本案情 2021年12月7日接到群众举报，反映湖口县流泗镇竹涧村卫生室存在使用他人医保卡、串换药品等违规嫌疑，并提供了相应证据。 涉事定点医药机构基本情况：湖口县流泗镇竹涧村卫生室；法定代表人（主要负责人）陈双俊，男，身份证号360****0317，汉族，联系电话189****9287。 2021年12月13日，我局组织基金监管人员根据举报线索进行核查，通过走访询问村委会人员和村民，发现举报人举报情况事实存在；通过抽查2021年4月份的门诊日志、医保报销系统、药品进销存等记录，发现存在：1、使用他人医保卡，涉及医保基金支付金额45元，2、存在串换药品行为，其中以瓜子金颗粒代替其他医疗服务项目，涉及医保基金支付金额2005元；以上合计违规使用医保基金金额2050元。当事人现场承认违规事实存在，无异议。 二、处理结果 使用他人医保卡、串换药品行为属实，作出以下处罚： 1、责令限期整改，杜绝违规行为； 2、责令退回违规金额2050元； 3、对违规金额处两倍罚款4100元。 三、案例解析 1、案情分析。 本案例涉事定点医药机构湖口县流泗镇竹涧村卫生室至少违反《医疗保障基金使用监督管理条例》中的两条规定，一是使用他人医保卡，违反“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务....”，二是串换药品，违反“定点医药机构向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药......”。 2、 法规适用 《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定：“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。” 《九江市医疗保障定点医疗机构医保协议书》第二十七条：“乙方应执行国家和省、市的有关医疗服务项目和价格方面的法律、法规和政策规定，以及国家和省、市的医疗保险（生育保险）三个目录（药品、诊疗项目、医疗服务设施和医用材料）规定。不得提高标准收费、串换项目收费、分解收费和自设项目收费等，否则甲方不予支付。”规定。 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。” 《九江市医疗保障定点医疗机构医保协议书》第五十八条“乙方应执行国家和省、市的有关医疗服务项目和价格方面的法律、法规和政策规定，以及国家和省、市的医疗保险（生育保险）三个目录（药品、诊疗项目、医疗服务设施和医用材料）规定。不得提高标准收费、串换项目收费、分解收费和自设项目收费等，否则甲方不予支付。乙方应按要求公示医药服务项目与价格标准。定点公办医疗机构医药服务不得超过政府最高指导价和医保支付标准；定点非公立医疗机构医疗服务价格执行同级同类公办医疗机构医疗服务的医保支付标准和报销政策，实行市场调节自主定价的，自主定价的项目和标准应向甲方报备并向参保人做好知情告知，其价格超过同级同类定点公办医疗机构医保支付标准和报销政策的部分，甲方不予支付。”作出处罚。 3、典型意义 本案是医保定点医药机构以使用他人医保卡、串换药品的方式骗取医保基金的典型案例。有主观故意通过违规手段骗取保基金行为，从而达到个人及参保患者的目的，造成医保基金的流失，且该行为隐蔽性强，有医患共同违法现象。为有效制止此类行为，必须依法惩处，充分体现依法严惩精神，同时警示其他定点医药机构，切莫实施骗取医保基金的犯罪行为，否则必将受到追究。 |
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