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▍来源：药店经理人 作者：酒浅 从本月起，全国开启医保飞检，涉及所有定点药店；与此同时，多地开启医保药店专项检查，并曝光一批“药店骗保”典型案例。 全国医保飞检，自本月起实施 自8月起，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合发布的《2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（以下简称《通知》）正式实施，涉及全国所有定点药店。
《通知》要求，由飞行检查组从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同市级医保经办机构共同作为被检单位。 针对定点药店检查内容，《通知》强调，包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。 需要关注的是，《通知》谈到，要注重标本兼治，延伸检查成效，针对飞行检查发现的典型突出问题，有效结合专项整治、日常监管等多种方式在本省域范围内开展集中整治，促成该问题的全面解决；要综合运用司法、行政、协议等手段严肃后续处置，加强飞检结果协同运用，积极发挥部门联动处罚作用。 对医药机构存在违反相关法律法规的，依法依规作出行政处罚；对涉嫌犯罪的案件，依法移送司法机关追究刑事责任；同时，加大曝光力度，对性质恶劣的案件，要主动公开曝光，进一步强化震慑效应。 多地开启专项检查，一药店“骗保”被罚近15万元 梳理发现，在“2023年全国医保飞检”大背景下，从8月1日起，多地监管部门开启了定点药店专项检查行动。 8月1日，广东龙门县人民政府网站发文表示，为加强医疗保障基金使用监督管理，7月31日，县医保局开展了“双随机、一公开”专项执法检查行动，重点检查定点零售药店和定点诊所是否落实明码标价制度，是否存在用生活用品、副食品等串换药品，套现等骗取医保基金行为。 8月1日上午，山东省临沂市医保局召开医疗保障基金交叉检查工作部署会议，制定了2023年全市医保基金交叉检查工作方案。 方案明确，各县区各随机抽取1家乡镇卫生院、社会办医疗机构、定点零售药店、医保经办机构为检查对象，聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦重点药品、耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为开展检查。 8月3日，湖北松滋市人民政府网站发布公告，日前，市医保局开展门诊共济专项检查。 根据介绍，本次检查主要从全市职工门诊共济业务量、基金量较多的定点医疗机构、定点诊所、定点零售药店中进行重点筛查，围绕开设便民门诊服务、医师人员配备、规范就诊行为、处方流转、待遇落实、统筹资金使用等六个方面展开。在检查过程中，有3家定点药店因违规被曝光处理。 除了专项检查外，有的医保部门还曝光了一批“药店骗保”典型案例。 8月1日，江西省新余市曝光xx大药房违法违规使用医保基金案。经核实，该药房存在以下违规问题：1.为非医保定点药店代刷医保卡；2.将不能单味支付的中药饮片纳入医保基金结算；3.部分药品实际销售数量小于医保记账数量；4.将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算；违规结算限工伤使用药品等违法违规行为。上述行为共涉及违法违规使用医保基金47570.40元。 依据相关法律法规，当地医保部门处理结果如下：1.追回该药房违法违规使用的医保基金；2.对该药房骗取医保基金涉及的金额22290.30元处4.5倍的行政罚款100306.35元，对其他一般性违规金额25280.10元处1.8倍的行政罚款45504.18元，两项罚款合计145810.53元；3.解除该药房医保定点服务协议，从发文之日起三年内不再受理其医保定点申请。目前，损失的医保基金47570.40元已全部追回，行政罚款145810.53元已全部上缴。 同日，喀什市人民政府网站发布了《喀什市定点零售药店违法违规典型案例》，6家定点药店被点名和处罚。 其中，一药店存在非医保药品串换成医保药品的违法违规问题，被喀什市医保局作出如下处理：1.解除协议、终止联网结算，三年内不得重新申请定点零售药店；2.约谈有关负责人，行业内通报批评违规行为。 按照相关文件，定点药店下列骗保行为，属重点违法违规，药店经营者一定要注意。 1.串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算。 2.伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。 3.超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。 4.不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证(社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。 5.与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算。 6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算。 7.其他骗取医保基金支出的行为。
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