医保局发布重磅通知，划定28种医保“高压线”，单位和个人碰不得

医保基金是百姓的“保命钱”，而偏偏有些人把它当作“唐僧肉”、“提款机”。在药店，也许你曾经见到这样的现象，有人用医保卡购买医保目录之外的药品或者保健品，在医院，你也许会在住院部发现，有人长期挂着病床位，却不见病人，诸多种种怪象，或许在某种程度上正让国家医保基金承受着损失。

随着医保待遇的提高，参保人数与日俱增，根据国家医保局发布的数据，到2022年，全国医保参加人数超过13.46亿人，2022年医保基金收入3.1万亿，医保基金支出2.4万亿，累计结余医保基金4.3万亿，如何管好用好百姓的救命钱、保命钱，成为各级医保基金管理部门的头等大事。

有句话说得好，制度是最好的保障，医保新问题的出现，就需要新的制度来保障。近日，国家医保局出台重磅医保新规，并从5月份开始执行，《医疗保障基金飞行检查管理办法》的落地实施，让对医保基金有非法“想法”的人望而却步，是给那些心存侥幸者的一记重拳，医保检查组通过不事前打招呼的突击检查，将有力震慑医保使用过程中的违法违规者。

国家医保局再度出手，发布重磅通知，划定28种医保“高压线”，任何单位和个人都不能触碰

根据国家医保局等5大机关或部门联合发布的《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号），在全国范围内开展打击医保基金欺诈骗保专项整治工作，严厉打击侵占医保基金的行为，坚决守住医保基金安全底线，对假病人、假病情进行重点打击。

一是要打击超越底线，骗取医保基金的行为；

二是构建数据模型，筛查可疑线索；

三是各部门协同配合，齐抓共管，实现全国“一盘棋”。

另外，国家医保局还发布了28种医保“红线”，涉及定点医疗机构9种、定点药店7种、参保人员4种、职业骗保团队4种、异地就医过程容易发生的违法违规行为4种。

具体来看：

第一，在定点医疗机构，主要包括诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；伪造变造涂改医学文书、医保会计资料；虚构服务项目；虚假住院；重复收费、超标准收费；不属于医保基金支付的费用纳入医保等。

第二，在定点药店，主要包括串换药品；以日用品保健品串换医保基金可以支付的药品；伪造处方或者销售凭处方才能购买的药品给无处方的人；不严格执行实名购药规定；利用医保卡空刷套取现金等。

第三，对于参保人来说，主要包括伪造资料骗取医保基金；将本人医保交由他人冒用；利用医保待遇转卖药品获取非法利益等。

第四，对于职业骗保团伙，主要包括帮助非参保人员虚构劳动关系享受医保待遇；提供虚假证明材料骗取医保资格；非法利用医保卡套现；协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院等。

第五，异地就医过程中容易发生的违法违规行为，主要包括定点医疗机构对异地患者过度检查和诊疗；通过虚构病历骗取医保基金；诱导异地就医患者住院套取医保基金；定点药店利用异地参保人员医保凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等。

小强财艺观点：

1、医保基金涉及所有参保人利益，是所有参保人的救命钱、保命钱，要合理合法合规使用。

2、如何保障医保基金安全，制度是最好的保障，医保局下发通知，利用制度优势，对违规使用医保基金的行为进行专项治理，能有效防止医保基金损失。

3、预防是最好的良药，通过专项医保基金治理，能及时发现问题，防患于未然，及时做到止损。

4、通过打击欺诈骗保行为，可以纠正医保医药领域的不正之风与腐败。

5、通过专项整治，及时发现存在的问题，健全医保基金安全管理的长效机制，查漏补缺，最大程度保护参保人的利益。