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概述 胃淋巴瘤起源于黏膜相关淋巴组织(MALT)，1983年首次由Isaacso报告为低度恶性胃淋巴瘤。与B细胞淋巴瘤相比，MALT淋巴瘤具有明显的组织学和临床特征。发生于胃部的MALT淋巴瘤主要表现为扁平的、表浅的、甚至浸润性病变，伴有糜烂和溃疡，并由慢性活动性胃炎发展而来。胃MALT淋巴瘤常被误诊为胃溃疡、胃炎或胃癌，从这些疾病中确诊胃MALT淋巴瘤是必要的。重要的是，最初怀疑胃MALT淋巴瘤,即使在多次活检不能得出一个明确的诊断为MALT淋巴瘤。 介绍 据报道，初诊胃镜检查的病例占10%-20%，活检标本中50%-70%的病例被诊断为MALT淋巴瘤.误诊的原因之一可能是胃MALT淋巴瘤的低发生率，即2%-8%。胃恶性疾病中，少有关于胃MALT淋巴瘤内镜表现的报道，只有少数病例报道了不同的内镜发现。最近有研究报道了NBI放大内镜在胃MALT淋巴瘤诊断作用。最近，也有关于内镜超声检查预测Hp根除治疗效果作用的被报道。本文总结了这些报道，阐述胃MALT淋巴瘤的内镜诊断。 白光内镜 胃MALT淋巴瘤的白光内镜表现多种多样，从溃疡性或胃炎样病变到类似IIc的早期胃癌，或隆起病变。在某些情况，一个以上的病理类型的胃MALT淋巴瘤共存于同一胃。还有病例报道在套细胞淋巴瘤中病例中发现多发性淋巴息肉病（MLP）。Zullo等将胃淋巴瘤分为溃疡型、外生型、肥厚型、混合型、瘀点出血型和正常/充血型。在日本，胃MALT淋巴瘤可分类早期胃癌型、胃炎型和SMT样淋巴瘤。浅表的（包括浅表性溃疡、糜烂、胃炎、褪色区、早期癌样和鹅卵石型）、肿块和混合型、未分类型等各种各样的内镜类型。（见图1） 胃的MALT淋巴瘤在根除Hp后病变好转，内镜下显示疤痕（图2）。 图1 胃的MALT淋巴瘤各种内镜表现。（A）胃炎样型；（B）SMT样型；（C）早期胃癌样型；（D）溃疡样型。 图2 根治成功后常规内镜检查中MALT淋巴瘤的变化。治愈后，形成皱褶愈合的瘢痕。 NBI诊断 NBI是一种新型的图像增强系统，利用光学方法增强黏膜表面血管的图像，使黏膜表面结构的得到明显的改善。在过去的几年里，研究取得了进展。 2009年，野中康一报道了一例胃的MALT淋巴瘤，该淋巴瘤具有独特的血管特征。在这篇报道中，定义了在光滑黏膜中发现类似于树干的树枝状血管的异常影像（TLA），其腺体结构消失（图3）。 图3 光滑的黏膜中发现了类似于树枝的异常血管的图像（TLA），腺体结构消失。 2012年Norimura等人也报道了类似的发现。在胃MALT淋巴瘤中观察到TLA对于常规内镜观察困难的未分化型早期胃癌和萎缩性胃炎的鉴别是有用的。因此，对疑似淋巴瘤的靶活检对胃MALT淋巴瘤组织学诊断是有用的。随着治疗病例的增加，也发现了不含TLA的胃MALT淋巴瘤存在，75%的胃MALT淋巴瘤中出现了TLA。对12名显示TLA的胃MALT淋巴瘤患者进行了根除Hp治疗，以研究NBI表现与Hp根除效果之间的关系。8例经根除治疗后的MALT淋巴瘤的患者TLA消失，而4例患者TLA未消失(p=0.002)，敏感性和特异性均为100%。NBI放大内镜是诊断胃MALT淋巴瘤的必要手段。 超声内镜 Nakamura等认为超声内镜有助于预测根除Hp治疗的效果：经内镜超声内镜检查确诊为粘膜型病变的患者，其缓解率为93%，而黏膜下病变（SM）或深层病变患者的缓解率仅为23%。EUS也被报道用于判断胃MALT淋巴瘤的愈合情况。 图4 胃MALT淋巴瘤的内镜超声表现。常规白光内镜检查显示胃体上部大弯有溃疡性病变；EUS显示第四层不明显，提示MALT淋巴瘤侵犯了肌层和深层组织。 总结 虽然需要更多的病例进行进一步的研究，但在过去的几年中，使用NBI观察胃肠道肿瘤的是有用的，特别对胃MALT淋巴瘤的诊断具有很高的准确性。胃MALT淋巴瘤的内镜表现多种多样，仅依靠传统的白光内镜诊断无疑是困难的。 为了明确诊断胃MALT淋巴瘤，必须将常规内镜观察到胃的多发或胃炎病变首先考虑到胃MALT淋巴瘤的可能性。在怀疑有胃MALT淋巴瘤时，建议行NBI放大内镜检查，以选择合适的活检部位。 目前，仅发现EUS可以用来预测根除Hp的疗效，因此，建议在可能的情况下，应用EUS对胃MALT淋巴瘤进行预处理评价。无庸置疑，胃MALT淋巴瘤包括传统的白光内镜和NBI、EUS的综合诊断是非常必要的。 附图1 胃炎型胃MALT淋巴瘤 早期胃癌型胃MALT淋巴瘤 SMT型胃MALT淋巴瘤 附图2 内镜下MALT淋巴瘤表现及根治成功后的树状改变。胃体上部后壁IIc病变（靛胭脂），具有早期胃癌样形态的MALT淋巴瘤。治愈后，形成皱褶愈合的瘢痕。ME+NBI显示腺体结构消失，分支异常血管（TLA）。治疗后腺体结构明显优于根治前，TLA消失。 附图 3 |
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