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临床资料 患者男性 15岁，咳嗽、发热、盗汗、乏力4d。 影像资料及分析 A.CT肺窗示右上肺斑片实变影(箭示)，其内侧可见线状高密度影通向右肺门(箭头示)。 B.纵隔窗示右肺门増大(箭示)。 （1）机体初次感染结核菌引起的原发型肺结核，多见于儿童或青少年。本病包括原发综合征和胸内淋巴结结核。近年来，由于卡介苗接种儿童增多及成人患结核易感性疾病(如糖尿病、肾上 腺皮质功能低下、获得性免疫缺陷综合征等)增多等因素影响，该病的发病年龄后移，成人原发型肺结核呈增多趋势。 （2）临床症状主要有低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦、轻咳等。 CT表现 原发综合征 CT扫描能够详细地显示原发病灶、引流的淋巴管炎及肿大的肺门淋巴结。原发病变表现为小叶性或小叶融合性高密度影，中央密度高而周围密度较淡。肿大的淋巴结多为一侧性，为肺门、纵隔淋巴结增大。若淋巴结内发生干酪样坏死，则肿大淋巴结内部密度降低，CT值20HU左右，増强后淋巴结环形强化。 肺内病灶与肺门之间可见条状影为引流的淋巴管炎。CT也易显示肿大淋巴结压迫支气管等所引起的肺叶或肺段的不张，并能敏感发现原发病灶邻近的胸膜改变。在原发型肺结核中，可见胸腔积液，单侧或双侧，表现为胸腔低垂部位液性密度影。 胸内淋巴结结核 CT能显示肿大淋巴结的部位、分布及内部结构，且不受纵隔、心脏、脊柱及胸骨遮盖的影响。单侧或双侧肺门受累，纵隔淋巴结以右侧气管 旁、气管支气管淋巴结最常受累。平扫时密度可呈均匀软组织密度影，可呈单个结节，亦可融合呈块状；当增大淋巴结中央干酪样坏死时，密度不均匀，其内可测得CT值20HU左右的低密度值；增强检査，肿大淋巴结边缘强化、中心不强化，强化的边缘为增生的肉芽组织，中心低密度为干酪样坏死物。抗结核治疗后，肿大的淋巴结最后消失或者成为由纤维组织和钙化组成的残留块影。CT也易显示肿大淋巴结压迫支气管等所引起的肺叶或肺段的不张，表现为肺体积缩小、密度增高、叶间裂移位，还可见胸腔积液及淋巴结钙化。 增强CT可清楚显示肺门和纵隔淋巴结结核性肿大的部位和程度，亦可清楚显示肿大淋巴结的融合情况。淋巴结结核可同时存在多种淋巴结强化形式：小淋巴结多呈轻度强化；大淋巴结多呈边缘环形强化，中心低密度不强化；融合淋巴结呈分隔状或不完整环状强化。少数纵隔淋巴结结核伴有显著的液化坏死。 鉴别诊断 1.小叶性肺炎 好发于中下肺野，一般2~3周可见明显吸收，肺结核原发灶吸收慢，需要数月以上。 2.中心型肺癌 中心型肺癌好发于中老年人， 临床可表现为刺激性干咳、咯血。X线显示肿块位于一侧肺门，突向肺野，边缘清楚，可有分叶，常伴发阻塞性肺气肿或阻塞性肺不张。当肿块压迫右上肺支气管致右上肺不张时，肺叶体积缩小并向上移位，其凹面向下的下缘与肺门肿块下凸的下缘相连，形成反置或横置的“S”状，称为反“S”或横“S”征，较具有特征性。痰检或活检查查出癌细胞可明确诊断。 3.结节病 本病表现为双侧肺门及纵隔内肿大淋巴结， 多发于中年女性，结核菌素试验阴性，增大淋巴结在CT增强上常为均匀强化，而非环状强化，且无钙化。 4.淋巴瘤 肿大淋巴结以前纵隔及支气管旁组最常见，肺门较少，胸骨后淋巴结肿大较常见。肿大淋巴结可融合成块，增强CT检查可见肿大的淋巴结轻度强化。 诊断标准 原发型肺结核的诊断一般不难，根据儿童或青少年患者临床症状，胸部X线检查发现原发病灶、肺门和(或)纵隔淋巴结增大，结核菌素试验强阳性，排除肺、纵隔其他疾病，且抗结核治疗有效，诊断即可成立。  参考文献：郭佑民 陈启航《呼吸系统影像学》第2版；贺文 张国桢《胸部ct诊断》。 编辑：山鹰勇涌
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