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作者：丁军 丁中华 （辽源市中心医院影像中心） 肺结核为常见病多发病，在影像上放射科诊断并不难，但由于在影像上表现形态不一造成误诊的也时有发生。我院收治1例右肺上叶肺不张及双肺多发结节实变影经多家医院误诊为肺癌肺转移，最后转诊至中国医学科学院北京肿瘤医院在不除外肿瘤的情况下经过多方面反复各种检查最后确诊为“双肺结核，右肺上叶肺不张”，后经过抗结核治疗多月后病情好转，现以影像上结节实变影部分消失及缩小，由于该患影像上表现为少有的不典型，以至造成多家级别不同医院误诊，给患者造成了多方面的负面影响，为此笔者认为有必要给予报导，引起同道的警觉。 患者：女，31岁，一月前反复咳嗽、咳痰以夜间为重，近日伴有胸闷气短、乏力、消瘦，曾口服“罗红霉素”20多天未见好转，症状不见缓解，来我院就诊。 X线胸正位片：（见X线片）右肺上纵隔旁见带状密度一致性增加阴影，向外延续，外侧缘规整呈多弧形，双肺野隐约见多个结节影，右侧肋间稍窄。 诊断：右肺上叶肺不张，建议查胸部CT除外占位病变。 CT表现：（见CT片）右上纵隔旁见外缘光滑整齐之密度均匀高密度影，其邻近肺透亮增加，双肺上叶少许散在之小结节状高密度影。双肺下叶胸下见多个边清结节状高密度影，右肺上叶主支气管开口未见显示，前后段支气管亦并未见显示，双侧胸膜腔及心包未见积液征象，双侧肺门及纵隔内未见肿大淋巴结影。 诊断：右肺上叶不张，伴双肺多发结节影不除外肺癌不张，双肺及胸膜下转移，建议做支气管镜检查。 经过转诊至中国医学科学院北京肿瘤医院做多项检查：实验室检查：（北京肿瘤医院病案号：840704）WBC白细胞计数4.9G/L；中性粒细胞比率0.681；中性粒细胞绝对值3.4G/L；淋巴细胞比率1.3G/L。 支气管镜检查报告（北京肿瘤医院检查号：55296）。双侧声带活动正常，气管未见异常，隆突锐，左肺各段支气管开口未见异常，右主支气管外侧壁瘢痕性改变，瘢痕周围粘膜充血、粗糙、局部未见明显肿物，未见右肺上叶支气管开口余右肺各段支气管开口未见明显异常。内镜诊断：右主支气管外侧壁瘢痕性改变，瘢痕周围粘膜充血，粗糙，未见右肺上叶支气管开口（性质待细胞学）。 细胞病理学诊断报告： （1）右肺下叶：未见癌细胞。 （2）左肺下叶：未见癌细胞。 （3）右主支气管：未见癌细胞。 讨论： 此病历造成多家医院影像学不能除外肺癌转移的原因是由于该患胸部影像多种表现不具备单一的特征性，使其经历了二年多抗结核治疗及各项检查得以最后确诊，肺结核伴右肺上叶不张，现经过前后胸正位片CT片对比其影像右肺不张体积更为缩小，双肺多发结节实变影以明显示减少缩小，患者症状消失，现给以停止用药治疗误诊原因分析： （1）由于该患临床症状不典型，缺乏肺结核的临床特征性低热、盗汗典型表现。 （2）其影像学表现比较特殊，右肺上叶不张，双肺多发结节实变影部分胸膜下结节影，单从放射学角度给诊断上除外肺癌带来了困难。 “同病异影，异病同影”再次让我们经受体验，且多发的结节影表现很难与转移癌鉴别，使多家医院放射学报告都不敢轻易放弃肿癌诊断，经过反复治疗前后影像片对比双肺及胸膜下结节影为软组织形态，未见其中有钙化结核表现，且边缘欠规整清楚，肺上叶的不张更容易想到肺癌不张肺及胸膜下转移的理论。经治疗后的复查觉得还是有不支持诊断的地方，如：患者为年轻女性无常年吸烟史，影像上分析肺上叶的不张虽为外侧缘呈多弧状，但未出现癌造成的肺不张横“S”表现，肺门区未见肿物影，肺门及纵隔淋巴结不大，如肺癌造成肺及胸膜下转移多有肺门及纵隔淋巴结肿大，支气管未见狭窄及阻断征等为不支持点。作为放射科医生觉得更应不断更新理论不断学习，对特殊影像诊断困难时应结合临床及其他各项检查，克服在诊断上的“单打一”逻辑判断，从中提高诊断的准确率。
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