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女，52岁。咳嗽，痰中带血，伴低热半个月余。 图A〜C示两肺下叶基底段散在分布的大小不等结节灶，直径约数毫米，最大的直径约1.5cm，较大结节灶中间见小而不规则的含气腔，呈厚壁空洞改变，无液平面。结节灶边界模糊，周围伴树芽征和少量渗出。右侧胸腔少量水样密度影。两肺其余肺野未见异常（图D），纵隔无淋巴结肿大。 本例以两下肺多发小结节伴空洞形成为主要表现，需要考虑以下几种病变。 1.金黄色葡萄球菌肺感染血源性和支气管源性金葡菌感染均是以两肺多发边缘模糊的斑片、结节和肺气囊为特征，气囊多分布在两肺外带，中上肺更多，囊内多伴气液平，可穿破胸膜形成脓（气）胸。金葡菌感染常急性起病，临床畏寒、高热等毒血症状较重，咳嗽伴脓痰。 2.结节病是一种多系统、多器官受累的非干酪性肉芽肿病变，胸内淋巴结肿大是影像学最常见的表现。肺部病变的出现常较肺门、纵隔淋巴结病变晚，或者同时出现，结节型最为常见。结节分布以两侧中下肺野为主或全肺分布，沿支气管血管束及小叶间隔、胸膜下分布。结节轮廓不规则，可伴发空洞，亦常伴有肺间质改变，表现为支气管扭曲、周围部蜂窝状影、弥漫线状影。本例结节灶分布局限于两下肺，伴周围有树芽征即细支气管炎改变，肺部无明显肺间质改变及胸内淋巴结肿大，与结节病影像学表现不符。 3.肺转移瘤大多数肺转移瘤具有较特征CT表现，以两肺弥漫性分布多发小结节为主要表现，呈圆形或椭圆形，轮廓规则，无毛刺及分叶。结节伴空洞，即空洞型肺转移瘤较为少见，多来源于男性头颈部肿瘤、女性生殖系统肿瘤和乳腺癌。结节分布在中下肺外带或胸膜下，规则光整，空洞可为厚壁、薄壁，也可薄壁大囊性灶，常可同时存在。本例病灶发生在两肺下叶，结节灶轮廓欠规则，周边伴条索影及并发细支气管病变，病灶基本形态与肺转移瘤相左。 4.肺结核好发于两肺上叶尖后段及下叶背段，病灶呈多样性。CT常表现为浸润、实变、空洞、结节影，伴周围条索、支气管扩张、树芽征、钙化灶等。老年人肺结核因其肺气肿等肺基础状态改变，可好发于两下肺，且影像表现多样性更显著，甚至同时出现两种以上类型的肺结核征象。本例病灶发生两肺下叶，分析其形态及临床病史需考虑到肺结核可能。 5.肺Wegner肉芽肿为坏死性肉芽肿，可累及全身各器官及系统，主要以上、下呼吸道、肾和皮肤为主。而肺内形成坏死性肉芽肿在影像学上表现为散在分布、大小不等、边缘模糊的结节灶，合并胸膜下楔形肺梗死，其特征为“三多”，即多发性、多样性及多变性（游走性）。 影像诊断：不典型肺结核可能。 3次痰涂片：抗酸杆菌均强阳性，诊断为结核菌感染。抗结核治疗后症状好转，4周CT复查病灶明显吸收。 近年肺结核发病率呈逐年上升趋势，部分病例临床症状及影像学表现缺乏特征性，常延误诊断及治疗。不典型肺结核是指发病年龄、临床表现、病变部位及影像学表现不同于各型肺结核，影像学上表现为病灶分布部位及形态均不典型。分布部位为两肺下叶，不同于常见部位上叶尖后段及下叶背段，两肺上叶可无异常。病灶形态可为结节肿块型、肺炎实变型、空洞型、粟粒型等，且可同时出现两种或两种以上混合类型的影像表现。 值得注意的是，无论呈现何种类型，周围树芽征的出现率较高，周围树芽征为肺结核沿终末细支气管播散的表现，也提示此时肺结核具有活动性。所以对于发生于肺下叶的结节、空洞，结合临床应想到肺结核可能，若伴周围树芽征则证据更显充分。此时结合病史及痰检，则能够提高不典型肺结核的诊断准确率。 |
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