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简要触诊过程 从肩胛骨开始，向肩锁关节触寻，改变方向到胸锁关节的区域探索，然后到腹外侧结束。以上顺序是从比较成熟的治疗经验中总结出来的。当然，临床医生可以选择其他任意的位置开始触诊。 观察 通过观察明确的识别肩胛带上的重要结构。要求受检者直坐在椅子或治疗长椅上（见图2.7），这样肩部的大部分结构处在合适的位置，利于辨认。 背部结构的定向起始于对肩胛骨与脊柱和胸部相对位置的一般观察，继而找出容易辨认的骨性标志（例如，肩胛下角和肩峰）。因此，临床医生首先要站到受检者的身后。 图2.7 背部触诊姿势 图2.8 肩胛骨与脊柱的位置关系 肩胛骨的位置 根据Winkel（2004）和Kapandji的观点，肩胛上角平对第1胸椎棘突和第2肋（见图2.8）。通过环绕触摸可以清楚地确定肩胛下角平对第7胸椎的棘突以及第7肋。肩胛冈三角形的顶点平对第3胸椎棘突。 提示：这些准确且固定的定位描述很有价值，但它也只是在大体上用来描述肩部静止时的情况。例如，在患者侧卧时，这些定位描述就不准确了，因为此时患者的肩胛骨位置已经发生了变化（再如上举或外展运动）。 肩胛骨内侧缘 上肢内旋会使肩胛骨内侧缘向后翻转，使其成为胸壁的一部分，如图2.9所示。 图2.9 肩胛骨选择中的变化 肩关节的内旋能力允许肩胛骨大限度地向后翻转，以此减少包括喙肱关节在内的一些关节的内部旋转。 通常情况下，肩胛骨内侧缘是可见的，但如果竖脊肌和前锯肌功能减弱时（此时肩胛骨靠着胸壁），则很难观察到肩胛骨的内侧缘。 肩胛骨常出现的问题是：当这些肌肉功能减弱或麻痹，会在手臂做上举运动受限，导致肩胛骨倾斜异常（见图2.10）。 图2.10 肩胛骨翼与前锯肌的连接 脊背触诊点 触诊过程简介 肩后方几个突起的骨性结构是定位的标志。触诊位置大约在肩部区域的肩胛骨近脊柱侧，但对不同人来说，触诊位置所对应的是肩峰的不同区域。临床上两个重要的结构——冈上肌和冈下肌可以帮助我们寻找到触诊位置。在活动中，患者这两个部分的肌肉触感非常相似。 局部结构的触诊 1）肩胛下角 它是评价肩部运动重要的参考结构。在手臂上举时，肩胛下角是评价肩关节外展运动（朝向脊柱的内旋和外旋运动）程度的标志。 手法：肩部可以做环转运动。肩胛骨静止时，肩胛下角也作为目前判断触诊位置的一个体表标志。（见图2.11、图2.12）如果忽略一些无关紧要的肩部运动，我们可以让患者做上肢上举运动来寻找肩胛下角。而且肩胛下角也可以判断肩部是否可以做内收或外展运动，从而来分析肩胛骨的运动范围。 在维持臂部外展这一联合运动中，肩胛下角的不均匀的运动，甚至运动过度都会破坏机体协调性。这时，在展臂运动的全过程中，可以观察到明显的肩胛骨运动，肩胛骨像翼状倾斜。肩胛翼状表现是其内侧缘的横向运动造成的。肩胛倾斜的状态是肩胛下角在矢状面稍稍突出。 图2.11 肩胛下角正常位置 图2.12 臂完全上举时肩胛下角的位置 2）肩胛骨内侧缘 从颅侧往下与肩胛骨内侧缘相交处，是触诊该结构所在的区域。这种手法虽为最早使用的触诊方法，但也要慎重仔细。两者之间紧邻骨骼并与之相区别的柔软有弹性的肌肉组织就是触诊区域。 手法：触诊时，要用指尖轻轻碰触肩胛骨内侧缘的内侧 （见图2.13）。沿着肩胛骨内侧缘向下，这样定位相对简单。这里肌肉不多，相对来说干扰也比较少。但沿着患者的颅后往下触寻，恰好能摸到触诊区仍是比较困难的。 图2.13 内侧缘的触诊 提示：应当说，沿着内侧缘来寻找触诊位置比较困难，这是手臂内旋并向后翻转时造成的结果（见图2.9）。触诊练习的目的就是顺着肩胛骨内侧缘和周边组织的差别来判断触诊区。 3）肩胛上角 肩胛上角位于颅底内侧缘，大约平对第2肋。 手法：顺着肩胛骨内侧缘向上延伸触寻，在斜方肌肌腹下方，与颅底相对的角即是触诊部位。 提示：肩胛上角很难触摸到。通常，紧张的斜方肌和肩胛提肌相交处肌肉发生强制性痉挛的概率会比较高，这会导致两者之间的肌张力有较大的区别，这也使得寻找肩胛上角变得困难。此外，它与较易寻找的第1肋横突关节毗邻，对其触寻存在一定的干扰。临床医生借助肩关节向高处的轴向推力，使患者手臂上举。于是，肩胛上角还承受着手臂部位的压力，与下角的触诊位置相对应，如图2.14所示。 图2.14 肩胛上角的触诊 4）肩胛棘——肩胛骨上缘 比较明显的骨性结构，其可作为脊背侧的触诊定位的体表参考结构。临床医生借助此结构可以对邻近结构进行触诊定位，同时肩峰后侧面还存在着临床上比较易寻的肌肉（冈上肌和冈下肌），它们也为定位提供了参考（见图2.15）。 肩胛上缘指向了肩关节盘（关节盂的腔）开口的方向。触诊治疗意味着要考虑到盂肱关节的牵引方向。事实上，对盂肱关节进行牵拉时，用力的方向已经通过了肩胛上缘。
图2.15 肩胛上缘的触诊 手法：肩胛棘下部上缘的触诊采用的是众所周知的正交手法。因为在M超声中，冈下肌往往对应着非常高的声波频率，所以要在内侧缘对其进行精确定位是非常困难的。 肩胛棘下部上缘触诊时，是从内侧到外侧进行的。肩胛棘的形状是弯曲的，呈波浪形。这是由附着其上的肌肉牵拉造成的，例如上行的斜方肌。 为了能够更加准确地定位，需要用手指通过皮肤和肌肉等弹性组织对肩胛骨的背面施加一个压力，然后将手指向颅底方向移动，直到遇到一个硬凸的阻力点。 冈下肌的肌腹位于肩胛棘下缘、肩胛下角和肩胛骨外侧缘围成的空间里。 5）肩峰角的触诊手法 顺着肩胛骨外侧缘向上到达的角，在上肢上部明显的突出附近，叫做肩峰的角（见图2.16）。肩峰的角与上部脊柱下缘几乎呈直角偏差，且经过肩峰边缘，并且朝向腹侧正中。
图2.16 肩峰的触诊 6）肩峰 骨状的肩峰同样也是一个重要的参考点，在双肩静止时，它在背侧的高度可能与“双肩的最高位置”相同。可从上肢上举时肩关节的运动范围和敏捷程度的视角评判肩部的健康程度。 提示：肩峰侧缘通常会朝向中前方，有时会朝向上方。肩峰的走向和大小因人而异，在精确触诊时也极为重要。这会在以后进行描述。 7）肩胛棘——上缘 在肩胛部可被触知的下一个结构是中后侧的肩胛上棘，它延续到锁骨后缘。应着重指出，棘比较明显，常作为首先确定的结构。上缘和下缘在皮肤上的投影几乎互相平行，两缘都很宽，之间的距离一般为2cm。 手法：用直角触诊手法进行再次触诊，手指紧贴颅骨侧面，指尖顶着肩胛上棘的中部，由此开始，向侧面移动（见图2.17）。 肩胛棘是肩峰的基部。触诊终止于侧面，指尖会受到很大的反向作用力。这里是锁骨后缘。两个成直角切开的骨骼（肩胛棘的上缘和锁骨后缘）共同组成此处并逐渐变细，也就是所谓的“后V”区域。
图2.17 肩胛骨上缘的触诊 8）冈上肌——肌腹 冈上肌肌腹位于肩胛上棘和斜方肌下行部分之间骨质的腔内。肩胛上角和“后V”区域之间是肌腹。肌腹就是侧面可触知的肌肉和肌腱的过渡部分。肌腹都是肌肉的大结节部分，是肌肉负担外力的主要部分，也会引起疼痛（外部冲击和肌腱炎）。 这里触诊采用一种技巧即中指从侧面施压并与纤维平行向上的手法（见图2.18）。从背侧朝腹侧经腋下成反掌姿势的运动与手指和皮肤发生横向摩擦时附带的压力有关（见图2.19）。
图2.18 横向摩擦时冈上肌的起始位置
图2.19 横向摩擦时冈上肌的最终位置 这种技巧能使肩胛上角和“后V”区域之间的肌肉同时发生膨胀。肌肉和肌腱大约在侧面相分离，在临床上比较有趣的是，位于肩峰下面肱骨中间大结节旁边的肌腱止点不容易触及。这部分的定位在“腹外侧触诊位置”一章中已经讲述过。 9）冈下肌—肌肉—肌腱—过渡，肌腱和止点 临床上比较有趣的一点是冈下肌（肌肉—肌腱—过渡，也是肌腱的止点）很容易找到。每块肌肉都有肌腹，在侧面可触摸到它的完整形态。 手法1：治疗肌腱引起的疼痛，也就是既定的横向摩擦，总结来说，基本上有两种不同的选择。临床上触诊者的第一个选择是，将拇指按压在肌肉—肌腱过渡区或肌腱的旁边或重叠区进行处理（见图2.24）。
图2.24 冈下肌的触诊技巧1 手指从腹侧牢固地按压住喙突。拇指附带的压力会逐渐传至中间部位。然而，两个前臂做反掌运动却很容易。处理肌腱止点时，不仅仅要用拇指加压进行深度摩擦，还要对中部大结节的侧面进行加压摩擦。 手法2：临床医生还可选择对肌肉的头部进行监视，对着侧面按压停顿（见图2.25）。此时拇指会稳定地按压住此位置，喙突会从旁边进行辅助。此时即使是示指也会负担一部分压力（见图2.26）。就像事先描述的那样，需要保持运动方向不变。这是临床医生在腕关节附近实施此方法基本动作的延伸。这种方法同样可以用来处理手指中部运动时过度紧张的现象。
图2.25 冈下肌的触诊技巧2
图2.26 技巧细节 |
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