五苓散与猪苓汤丨方证辨析

猪苓汤…脉证全同五苓。彼以太阳寒水利于发汗，汗出则膀胱气化而小便行，故利水之中，仍兼发汗之味。此阳明燥土最忌发汗，汗之则胃亡津液，而小便更不利，所以利水之中，仍用滋阴之品。二方同为利水，太阳用五苓者，因寒水在心下，故有水逆之证，桂枝以散寒、白术以培土也。阳明用猪苓者，因热邪在胃中，故有自汗证，滑石以滋土、阿胶以生津也。散以散寒，汤以润燥，用意微矣。(清·柯琴《伤寒来苏集》)

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五苓散方证主要见于《伤寒论》第71 条:“太阳病, 发汗后, 大汗出, 胃中干, 烦躁不得眠, 欲得饮水者, 少少与饮之, 令胃气和则愈;若脉浮,小便不利, 微热消渴者, 五苓散主之。” 第72 条:“发汗已, 脉浮数, 烦渴者, 五苓散主之。”第74条:“中风发热, 六七日不解而烦, 有表里证, 渴欲饮水, 水入则吐者, 名曰水逆, 五苓散主之。” 第156条: “ 本以下之, 故心下痞, 与泻心汤;痞不解, 其人渴而口燥, 烦, 小便不利者, 五苓散主之。”第386 条 :“霍乱, 头痛, 发热, 身疼痛, 热多欲饮水者, 五苓散主之;寒多不用水者, 理中丸主之。”以及《金匮要略》第13 篇第4 条:“脉浮, 小便不利, 微热消渴者, 宜利小便、发汗, 五苓散主之。” 第5条:“渴欲饮水, 水入则吐者, 名曰水逆, 五苓散主之。”从以上条文辨证精神可以看出：五苓散方证的病位主要在中焦脾胃, 涉及三焦;病机属水蓄于胃, 脾不散津, 三焦不利。由于脾、胃、三焦在人体水液代谢中发挥重要作用, 如果三者功能失常, 势必出现上述见证。正如《内经》所说:“ 饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾。脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱。水精四布, 五经并行。”“三焦者, 决渎之官, 水道出焉。”“津液各走其道……三焦不泻, 津液不化, 水谷并行于肠胃之中……” 。胃气失和, 脾阳不展, 水液难于游溢布散而停蓄于胃中, 不能气化以上承, 则可见口舌干燥, 渴欲饮水, 甚则壅滞气机则心下痞满, 所饮之水与停蓄之水发生格拒, 故出现“水逆”证即“渴欲饮水, 水入则吐” ;三焦失利、水道不通, 水液不能下泄以输膀胱, 则见小便不利。

猪苓汤方证主要见于《伤寒论》第223 条:“若脉浮发热, 渴水欲饮, 小便不利者, 猪苓汤主之。”第224条: “阳明病, 汗出多而渴者, 不可与猪苓汤, 以汗多胃中燥, 猪苓汤复利其小便故也。”第319 条:“少阴病, 下利六七日, 咳而呕渴, 心烦不得眠者, 猪苓汤主之。”以及《金匮要略》第十三篇第13 条(文同《伤寒论》第223 条)。究其病位在肾与膀胱, 病机为水热互结、郁热伤阴。少阴为心、肾两脏, 肾主水, 若肾阴虚, 一方面肾气不充,失于主水之功, 可致水液内停;而另一方面肾阴不能上济心火, 而心火亢盛, 火热之邪与停聚之水相互搏结而水热互结。水热相搏, 不能气化, 阴津不布, 加之热邪伤阴, 可见口渴欲饮;水热之邪下渗膀胱导致膀胱气化不行, 则见小便不利;泛滥中焦,下渗于肠, 则为下利;上攻于肺则咳;中犯于胃则呕;阴虚火旺, 心肾不交, 则不寐。

Ref：朴恩希, 谷浩荣, 贾春华. 五苓散方证与猪苓汤方证辨析[J]. 吉林中医药, 2011(1):63-65.

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五苓散证所治小便不利是由于膀胱气化不利所引起的小便量少或膀胱失约引起的小便量多；而猪苓汤证的小便不利不仅包括上述症状而且还包括由于肾阴虚， 虚火灼络和虚不抗邪， 外邪伤络所致的尿血、血淋等表现。在五苓散证与猪苓汤证的条文中都可见到脉浮发热等太阳表邪之症， 但前者为直接影响膀胱气化功能发展成膀胱蓄水证， 其表里兼证， 除脉浮发热外还可以见到头痛、恶寒等， 后者为表邪内舍于肾， 入里化热伤及肾阴发展成少阴阴虚， 水热互结证， 证属阴虚有热水气证， 虽有发热， 但无恶寒 ；另外根据其病机不同， 五苓散证除气化不利， 水蓄膀胱外， 还有上焦邪热 ， 所以表现为口渴程度较重， 即消渴， 但因其内有水饮， 故饮水不多、水入则吐等；猪苓汤证的水液停聚同时也伴有热邪的存在， 但因其为内热， 所以其口渴的程度相对要轻一些。五苓散证的心烦是由于太阳表证未解所致， 而猪苓汤证的心烦则是由于肾水亏虚不能上济心火， 心火无制而亢， 上扰神明所致， 所以心烦程度应比五苓散证为重，甚则可出现失眠。

五苓散证和猪苓汤证虽都以水液停聚为主， 主治也有相似之处， 但究其病机主要区别在于：一为实证， 一为本虚标实证。五苓散证的水液停聚， 是由于膀胱气化不利， 阳气不得舒展而致， 证属标本俱实；猪苓汤证的水液停聚是由于少阴阴虚使肾气不充失其主水功能而致， 证属本虚标实。故在治疗上两方都以猪苓、茯苓、泽泻以利水湿而治其标， 五苓散中桂枝用量虽少， 妙在其不在温阳， 而在振奋被遏之阳气而治其本；而猪苓汤中则以阿胶之淡咸以凑其少阴阴虚之本。所以虽同属水饮之病， 一以温阳化气利水取效， 一以滋阴清热利水获愈， 真正体现了中医辨证施治、治病必求于本的原则， 也是中医同病异治的具体体现。只有在临床中真正把握病机， 正确运用上述二方， 才能做到有的放矢， 收到满意的疗效。

Ref：王成宝，王林玉.五苓散与猪苓汤病机探微[J].河北中医，2005(10)：788-789.

整理丨小僧