我的笑容怎么了？| 朝花夕拾 · 协和八

笔者按：急性脑血管病，致死、致残率很高，但可以防治。「时间就是大脑（time is brain）」，应争分夺秒，改善患者结局。

注：本文以缺血性脑卒中诊治简介为主。本文中脑出血主要指原发性脑出血。

缺血性脑卒中诊断流程

对静脉溶栓患者，从入院到溶栓（door to needle time）应争取在 60 min 内。

识别可疑卒中

突发以下局灶或全面性神经系统缺损症状，应考虑脑卒中可能，快速就诊：

1. 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木

2. 一侧面部麻木或口角歪斜

3. 说话不清或理解语言困难

4. 双眼向一侧凝视；

5. 一侧或双眼视力丧失或模糊

6. 眩晕伴呕吐

7. 既往少见的严重头痛、呕吐

8. 意识障碍或抽搐

可简单记忆为 FAST（如下图）

Face 是否口角歪斜

Arms 双侧手臂是否可正常抬举

Speech 是否有发音含糊或不能理解别人的话

Time 时间就是大脑，尽快拨打 120 及时就诊

豪斯医生第三季女摄影师从肚子里娃的生物学父亲（a sperm donor）一个神内大夫那里学到的「F-A-S-T」口诀，迅速识出别自己可能中风发作

紧急评估

1.1. 简要病史

时间：起病急缓（急性起病），症状出现时间（重要，可判断血管再通时机，睡眠中起病者以最后表现正常的时间为准）；

症状：神经症状发生及进展情况；

既往史：癫痫、偏头痛、创伤病史，药物滥用史，用药史（抗血小板、抗凝药）；心脑血管疾病危险因素。

1.2. 体格检查

评估生命体征等的一般查体和神经系统查体。用卒中量表评估病情严重程度，如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。

1.3. 辅助检查

常规检查

• 影像学检查：首选头平扫 CT，识别颅内出血和非血管性病变。卒中患者应行血管检查，如颈部血管超声、TCD、MRA 或 CTA 等，但不应因此延误溶栓时机。蛛网膜下腔出血患者应尽早行脑血管影像学检查，如 CTA、MRA 或 DSA

• 血常规、血糖、肝肾功能、电解质

• 心电图和心肌缺血标志物

• 凝血（PT、APTT、INR）

• 氧饱和度

根据具体情况选做检查

毒理学筛查、血液酒精水平、妊娠试验、动脉血气分析（缺氧）、脑电图（癫痫）、腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而 CT 未显示或怀疑颅内感染）

2. 确定诊断，评估病情

• 排除其他非血管性因素，如癫痫、偏头痛、头部外伤等，判断是否为卒中；根据头颅影像学，判读卒中为出血性还是缺血性。

• 短暂性脑缺血发作（TIA）：影像学无责任病灶，且症状/体征不超过 24 小时。TIA 持续时间一般不超过 0.5~1小时，不要因诊断延误溶栓时机。

• 缺血性脑卒中或脑出血：用 NIHSS 评分评估卒中严重程度，Glasgow 昏迷评分评估昏迷情况。

• 蛛网膜下腔出血：Glasgow 昏迷评分，Hunt-Hess 量表、Fisher 量表，PAASH 量表和 WFNS 量表。

急性期处理原则

监测生命体征，开通静脉通路，管理血糖、血氧、血压和体温，蛛网膜下腔出血者注意低钠血症。注意不同疾病血压管理有所不同，且目前仍存在争议。

1. 缺血性卒中

缺血性脑卒中 TOAST 分型（Adams, 1993; Béjot, 2016）

1.1. 血压管理

拟行溶栓者：血压应控制于收缩压 ＜ 180mmHg，舒张压 ＜ 100mmHg。

不溶栓者：血压持续升高，收缩压 ≥ 200mmHg 或舒张压 ≥ 110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病时，可予谨慎降压，并严密观察血压变化。

低血压应积极处理，避免低灌注。

1.2. 血管再通：尽早，严格掌握禁忌证和适应证

静脉溶栓：首选，起病 3 小时内，或 3~4.5 小时，可考虑 rtPA 静脉溶栓，4.5~6 小时可考虑尿激酶。

血管内介入：严格选择适应证。

- 机械取栓：起病 8 小时内的前循环大动脉闭塞，或起病 24 小时内的后循环大血管闭塞；

- 动脉溶栓：起病 6 小时内的前循环闭塞，或起病 24 小时内的后循环大血管闭塞。

静脉溶栓过程中注意监测血压及神经功能：前 2 小时每 15 分钟一次，之后 6 小时每 30 分钟一次，随后 16 小时每小时一次；如出现头痛、恶心、呕吐或神经系统症状恶化，立即停止并复查头 CT。

溶栓后 24 小时复查头 CT。

1.3. 抗血小板：不符合溶栓适应证且无禁忌证者应尽早口服阿司匹林 150~300 mg/d（急性期后可改为预防剂量 50~325 mg/d）。溶栓治疗者在溶栓 24小时后使用。不能耐受阿司匹林者可考虑使用氯吡格雷等。

1.4. 抗凝：大多数急性缺血性脑卒中患者不推荐无选择地早期抗凝治疗。

1.5. 改善脑血循环、神经保护。

1.6. 二级预防：急诊处理后，完善病灶评估（头 MRI + T2*），完善血管病变检查、心脏评估，进行病因分型，评估危险因素，根据患者具体情况进行。如房颤患者适时进行抗凝、颅外颈内动脉狭窄者进行干预、高血压者于发病数天后开始降压等。

主要卒中风险因素

2. 脑出血

「脑出血（ICH）是指出血直接进入脑实质」

血压管理：2014 年中国指南建议对于收缩压 ＞ 220mmHg 的患者，应积极使用静脉降压药物，对于收缩压 ＞ 180mmHg 的患者，可以用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，可把将 160/90mmHg 作为参考的降压目标。

研究显示，将收缩压控制在 140mmHg 以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良事件的发生，但对 3 个月的病死率和致残率没有明显改善。

药物治疗：依据病因对应治疗。如：使用抗栓药物出现出血立即停药，口服华法林可使用拮抗药物。

手术治疗：神经外科评估手术的风险与获益。

3. 蛛网膜下腔出血

「蛛网膜下腔出血（SAH）是指出血进入包围脑的蛛网膜下腔内的脑脊液中」

血压管理：积极控制血压，保持在收缩压 < 160mmHg，平均动脉压 > 90 mmHg。

治疗：预防并发症。对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血，以介入及手术治疗为主。预防再出血的根本措施为去除动脉瘤等病因。

缺血性卒中急性期并发症

脑水肿与颅高压：卧床，甘露醇，发病 48 小时内 60 岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴颅高压者→脑外科会诊评估去骨瓣减压术的风险与获益

梗死后出血：症状性出血转化停用抗栓药物，病情稳定 10 天至数周后权衡利弊开始抗凝、抗血小板治疗

吞咽困难：进食前可采用饮水试验评估吞咽功能，根据预期恢复时间选用鼻胃管、胃造口帮助进食

肺炎：误吸是主要原因（意识障碍、吞咽困难是主要危险因素）

尿路感染：主要继发于尿失禁及尿潴留后留置导尿管

深静脉血栓形成和肺栓塞：缺血性卒中患者满足 Virchow 三要素

参考文献：

中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(4):246-257.

中华医学会神经病学分会. 中国脑出血诊治指南(2014)[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(6):435-444.

中华医学会神经病学分会. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J]. 中华神经科杂志, 2015, 39(4):68-74.

中华医学会神经病学分会. 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015[J]. 中华神经科杂志, 2016, 49(3):182-191.

中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(5):356-361.

Adams HP, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24:35-41

Kolominsky-Rabas PL, et al.  Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence, and long-term survival in ischemic stroke subtypes: a population-based study. Stroke. 2001 Dec 1;32(12):2735-40. 

Béjot Y, et al. Rising Stroke Incidence in Young Adults: More Epidemiological Evidence, More Questions to Be Answered. Journal of the American Heart Association. 2016;5:e003661

Wang WZ, et al. Prevalence, Incidence, and Mortality of Stroke in China Results from a Nationwide Population-Based Survey of 480 687 Adults. Circulation. 2017;135:759-771

作者：噬辣性粒

审阅：北京协和医院神经内科 彭斌教授 范思远医师

编辑：猕猴桃皮

质控：小二仙草