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（2021年，国家卫生健康委发布了由脑卒中防治工程委员会组织专家编制的《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》） 
（一）指导规范 1.脑卒中急性期应密切监测血压，减少血压波动的诱因。 2.自发性脑出血患者 160/90mmHg 可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的。 3.缺血性脑卒中，如准备血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物将血压控制在 180/105mmHg 以下；若未进行血管再通治疗，目前血压控制意见因证据尚不充分而未完全明确，需结合患者的具体情况判定。 4.蛛网膜下腔出血者，建议将血压控制在收缩压＜160mmHg 水平，同时注意保持脑灌注压。 （二）血压管理步骤 1.规范的血压测量 同本指导规范中“二、脑卒中一级预防的血压管理”。 2.不同类型脑卒中的血压管理 （1）自发性脑出血的血压管理 1）降压时机及速度：根据《中国脑出血诊治指南（2014）》，急性脑出血患者收缩压＞220mmHg 时，应积极使用静脉抗高血压药物降低血压；当收缩压 ＞180mmHg 时，可使用静脉抗高血压药物控制压，根据患者临床表现调整降压速度。 脑出血患者不仅需要降低收缩压峰值水平，同时也需要密切监测血压以减少血压变异性和维持足够的脑灌注压。 2）血压管理目标：根据《中国脑出血诊治指南（2014）》，160/90mmHg 可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。 3）抗高血压药物的选择：根据《中国脑出血诊疗指导规范（2015）》，常用的静脉抗高血压药物为尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等；常用的口服抗高血压药物为长效钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂、β1 肾上腺素能受体阻滞剂等。静脉药物应用时应注意避免使用硝普钠，因其可能具有升高颅内压和抑制血小板聚集的副作用。 （2）缺血性脑卒中急性期的血压管理 1）降压时机及速度 A.对于急性缺血性脑卒中患者，如伴有其他合并症(如合并急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血、子痫或先兆子痫等）可早期启动降压治疗。 B.对于未进行血管再通治疗的急性缺血性脑卒中患者，若血压＜220／120mmHg 并且无合并症，需要紧急降压治疗，在脑卒中发生后最初的 48～72 小 时内，给予降压治疗不能预防死亡或改善神经功能预后。若血压≥220／120mmHg，在脑卒中发作后的最初 48～72 小时内启动或重新启动降压治疗的获益不确定， 但习惯上对该类人群需要进行降压治疗。 C.对于拟行血管再通治疗的患者，应按适应证要求开始血压管理。 D.对于血压＞140/90mmHg 且神经功能稳定的患者，在住院期间启动降压治疗是安全的。 2）血压管理目标：对于未接受血管再通治疗且无合并症的患者，若血压≥220 ／120mmHg，脑卒中发病后最初的 24 小时内血压降低 15％可能是合理的。 根据《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2018》，对于拟行血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者，术前血压应控制在 180/105mmHg 以内，整个手术过程中建议收缩压控制在 180mmHg 以下，血管开通[改良脑梗死溶栓分级（Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Score，mTICI）2b/3 级]后建议收缩压控制在 140mmHg 以下。 根据《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》，rt-PA 静脉溶栓治疗前血压应控制在 180/105mmHg 以内，并且在静脉溶栓后的 24 小时内维持这一血压水平。 根据《2018 年 ASA/AHA 急性缺血性脑卒中早期管理指南》，急性缺血性脑 卒中患者如伴有其他合并症(如合并急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹 层、溶栓后症状性颅内出血，或先兆子痫／子痫等）初始血压水平降低 15%可能是安全的。 3）抗高血压药物选择：对于急性缺血性脑卒中患者，目前没有可靠的证据指导抗高血压药物的选择。适用于急性再灌注治疗的抗高血压药物是合理的。 《2018 年 ASA/AHA 急性缺血性脑卒中早期管理指南》中列举了适用于急性缺血性脑卒中患者急性再灌注治疗的抗高血压药物及用法（表 2-4）。
（3）动脉瘤性蛛网膜下腔出血的血压管理 1）降压目标：根据《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（2016）》， 蛛网膜下腔出血患者在手术夹闭或介入栓塞动脉瘤之前，可以使用镇痛药物和抗高血压药物将收缩压控制在160mmHg 以内，平均动脉压应控制在 90mmHg 以上并保持足够的脑灌注压。 2）抗高血压药物：尚无明确数据支持不同抗高血压药物对临床预后的差别，根据《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（2016）》和《中国蛛网膜下腔出血诊治指南 2015》，静脉药物可考虑用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔等。 （三）证据回顾 1.脑卒中急性期血压升高 脑卒中后高血压在缺血性脑卒中和出血性脑卒中 都很常见，且脑卒中早期血压升高与不良预后相关。脑卒中发生后，急性期（通常其定义为脑卒中发病 2 周内，其中发病 24 小时内的血压水平对治疗决策的影响较大）血压的变化因脑卒中类型不同存在显著差异。其中出血性脑卒中的首次收缩压较之前平均水平显著升高，而且这种变化可在发病前数天至数周开始出现，在发病 24 小时内又下降明显；而缺血性脑卒中的首次收缩压较之前平均水平仅轻微升高，在发病 24 小时内也无显著下降。 脑卒中急性期血压升高原因主要包括：疼痛、颅内压升高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态和病前存在的高血压等。此外，小部分脑卒中患者可出现急性期低血压，其可能的原因包括主动脉夹层、血容量减少以及合并心排血量减少等疾病。此时，应积极查明原因，给予对应病因处理。 2.出血性脑卒中急性期血压管理证据 目前的证据支持严格控制自发性脑出血的急性期血压水平以少血肿体积扩大和病情加重的风险。2010 年发表的急性脑 出 血 强 化 降 压 试 验 (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial，INTERACT 研究结果表明，脑出血的早期降压治疗是相对安全和可行的。随后2013 年发表的以亚洲人群为主的 INTERACT-Ⅱ的 RCT 结果进 一步证实：自发性脑出血患者在发病1 小时内收缩压降至 140mmHg 以下的积极 降压治疗组相对收缩压控制在 180mmHg 以下的标准降压治疗组可以显著改善 3 个月的总体临床预后（OR=0.87，95%可信区间为 0.77～1.00）。2013 年一项前瞻性多中心亚洲人群的观察性研究结果也提示：自发性脑出血患者在发病 3 小时内的高收缩压与 3 个月不良预后明显相关（收缩压每升高 10mmHg 对应的 OR=4.45，95%可信区间为 2.03～9.74），同时结果还提示过度降低收缩压可能增加不良预后事件，且收缩压在 130mmHg 可能是减少不良预后事件的最佳收缩压 水平。2014 年脑出血急性降低动脉压试验（Intracerebral Hemorrhage Acutely Decreasing Blood Pressure Trial，ICH ADAPT）研究的一项事后分析结果也提示：脑出血的收缩压降至 150mmHg 不会引起血肿周围的水肿带扩大，也不会进一步加重白质疏松区域的低灌注。但2016年的急性脑出血降压治疗II（Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage II，ATACH-Ⅱ）研究却因中期分析结果提示积极降压治疗（收缩压目标值 110～139mmHg）相对标准降压治疗（收缩压目 标值 140～179mmHg）的无效性而提前终止，其未能证实 INTERACT-Ⅱ结果中 ICH 患者积极降压的有效性。值得注意的是，INTERACT-Ⅱ研究的一项事后分析结果显示自发性脑出血病例的超急性期（发病 24 小时内）及急性期（发病第 2～7 天） 的收缩压变异性（标准差）均与 3 个月不良预后事件[改良 Rankin 评分量表 （modified rankin scale，mRS）≥3]呈正性线性相关关系；其中超急性期的收缩压峰值及急性期的收缩压变异性是不良预后的最佳预测因素。ATACH-Ⅱ研究结果同样显示急性期及亚急性期的收缩压变异性与不良预后显著相关。 3.缺血性脑卒中急性期血压管理证据 缺血性脑卒中急性期血压控制意见因证据尚不充分而未完全明确。由于过高的血压水平与临床不良预后相关，同时也是急性缺血性脑卒中血管再通治疗出血转化风险的独立危险因素，故既往指南等把基线血压超过 180/100mmHg 列为血管再通治疗的禁忌证；而对未进行血管再通治疗的缺血性脑卒中患者，由于降压治疗的获益尚不明确，因而对血压不超过 220/120mmHg 的脑卒中患者不建议积极降压治疗。目前的主要循证医学证据如 下：2009 年的脑卒中后即刻控制高血压和低血压试验（Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke，CHHIPS）研究，2013 年的中国急性缺血性脑卒中降压试验（the China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke， CATIS）研究和 2015 年的一氧化氮对卒中的疗效（Efficacy of Nitric Oxide in Stroke，ENOS）研究结果均提示缺血性脑卒中急性期药物降压治疗虽然相对安全， 但并不能带来明显的临床获益。此外，2011 年发表的脑卒中后继续或停止抗高血压药物治疗协作研究（Continue or Stop post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study，COSSACS）结果也提示脑卒中（缺血性脑卒中占 95%）发病 2 周内继续服用抗高血压药物不会带来明显的降压相关不良反应。2011 年发表的斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中研究（Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial，SCAST） 结果还提示坎地沙坦降压组较安慰剂组急性期降压治疗不仅不会改善 6 个月的临床预后，反而可能增加急性脑卒中后 6 个月的全因死亡率，而且该研究的长期随访结果也未提示急性期降压治疗的临床获益。2014 年的另一项荟萃分析结果提 示：早期降压不但不能带来临床获益，还可能增加脑卒中发病 30 天的死亡风险。2015 年另一项包括 13 个 RCT 共计 12 703 名研究对象的荟萃分析结果也提示：缺血性脑卒中早期降压不能带来更好的临床预后（RR=1.04，95%可信区间为 0.96～ 1.13）。2019 年公布的脑卒中强化高血压控制与溶栓治疗研究（Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study，ENCHANTED）研究比较了急性 缺血性脑卒中静脉溶栓患者强化降压（收缩压目标值 130～140mmHg）与标准降压（收缩压目标值＜180mmHg）对临床预后的影响，结果表明，强化降压组可减少任何颅内出血，但两者在主要研究终点（3 个月 mRS 评分）差异无统计学意义。此外，在缺血性脑卒中亚型中，也有研究表明血压与临床结局的关系取决于再灌 注状态，基线血压升高在再灌注组与较好的侧支循环、较小的梗死体积及较好的 临床预后相关，而在无再灌注组与较大的梗死体积及较差的临床预后相关。关于血管内治疗围手术期血压的控制目前还没有大样本的随机对照试验证据。目前有研究显示，取栓过程中的血压下降与较大的梗死体积及较差的临床预后相关。取栓后 24 小时的收缩压峰值与 90 天的临床预后及出血转换相关。是否需要根据再通状态调整血压目标值尚无确切结论，DAWN 研究（应用弥散加权成像或计算机断层扫描灌注成像联合临床不匹配治疗醒后脑卒中和晚就诊脑卒中患者用 Trevo 装置行神经介入治疗的研究，DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo）和 ESCAPE 研究（评价对于梗死灶较小、颅内动脉近端闭塞且具有中等 程度以上侧支循环的急性缺血性脑卒中患者，快速血管内治疗联合标准治疗的研究 ， Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times）提出对于机械 取栓后血管再通的患者可适当控制收缩压＜140mmHg。脑卒中急性期的血压升高 是把双刃剑，与脑卒中的病理生理密切相关。血压升高可以是维持脑灌注的代偿 性升高，也可以是继发于颅内压的升高等，血压的升高一方面可以维持脑灌注， 另一方面也可以导致再灌注损伤，促进出血转化。在临床针对血压的处理中，需综合考虑血压升高对脑血流、灌注、侧支循环及个体的脑血流自动调控机制。 （四）脑卒中急性期血压管理流程 脑卒中急性期血压管理流程见图 2-2。
（脑卒中急性期管理流程）  （一）指导规范 1.对于缺血性脑卒中患者，建议长期持续控制血压以降低脑卒中复发风险。 2.推荐降压目标为＜140/90mmHg，可耐受的情况下降至＜130/80mmHg 的理想血压水平。 3.降压治疗过程中应当根据具体患者情况调整，避免降压过快并注意减少血压变异性。 4.降压治疗的临床获益主要来自于降压作用本身，需要从用药依从性、药物副反应和经济费用等因素综合考虑制订个体化的降压方案。 （二）血压管理步骤 1.规范的血压测量 同本指导规范中“二、脑卒中一级预防的血压管理”。 2.血压管理目标 一般而言，对于缺血性脑卒中人群推荐血压控制在 140/90mmHg 以内，可耐受的情况下降至＜130/80mmHg 的理想血压水平。 对于具体脑卒中类型患者降压治疗目标需个体化，建议对脑卒中患者进行血管评估，病因查找及危险因素评估，决定降压治疗目标。 （1）小血管闭塞型：收缩压＜130mmHg 可能提示降低颅内出血比例。 （2）由低血流动力原因导致的脑卒中患者，应权衡降压幅度与速度对脑血 流动力学的影响。 （3）颅内大动脉狭窄患者血压控制在 140/90mmHg 以内是合理的。 （4）合并糖尿病的患者建议血压控制在 130/80mmHg 以内。 （5）严重双侧颈动脉狭窄（＞70%）患者需警惕较低血压可能增加脑卒中风险。 3.降压药物选择 钙离子通道拮抗剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂，对缺血性脑卒中患者均可预防脑卒中发作。固定剂量联合用药策略可提高患者用 药依从性和危险因素控制效果。 4.降压启动时机 (1) 既往未接受高血压治疗的患者，发病数天后若血压＞140/90mmHg，启动降压治疗。 (2) 既往有高血压病史，且长期接受降压治疗的患者，发病数天后启动降压治疗。 5.生活方式干预 生活干预预防在任何时候，对任何类型高血压患者都是合理有效的治疗。具体内容同本指导规范中“二、脑卒中一级预防中的血压管理”。 （三）证据回顾 1.降压治疗可降低脑卒中复发 高血压是脑卒中复发的重要独立危险因素，持续有效控制血压可以显著降低脑卒中事件的复发风险。1995 年中国的脑卒中后抗高血压治疗研究（Post-stroke Antihypertensive Treatment Study，PATS）研究和 2006 年国际合作的国际降压治疗预防脑卒中再发的研究（Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study，PROGRESS）的一项事后分析结果均表明：降压 治疗可明显降低国人的脑卒中复发危险。其中 PATS 是国际上第一个较大规模的 安慰剂对照的脑卒中后二级预防降压治疗临床试验，纳入了 5665 例脑卒中和 TIA 患者（其中 71%为缺血性脑卒中），随机分配到降压组和安慰剂组，平均随访 3 年，观察脑卒中事件复发情况。结果表明，吲达帕胺 2.5mg/d 治疗组与安慰剂组相比，脑卒中的发生降低了 29%。2003 年一项包括７项随机对照研究纳入 15 527 例脑卒中的荟萃分析结果表明：降压治疗可显著降低所有脑卒中事件和非致死性 脑卒中事件的复发率，同时致死性脑卒中及血管性死亡事件发生率也有下降趋 势。2017 年发表的关于血压管理及脑卒中预防的荟萃分析纳入了 14 个随机对照研究，共包含 42 736 例脑卒中患者，分析结果表明：降压治疗可显著降低脑卒中复发风险以及致残或致死风险。且收缩压及舒张压的降低与脑卒中风险降低及全因死亡呈线性相关。 2.脑卒中二级预防的最佳降压目标 脑卒中二级预防的最佳降压目标值目前尚无统一结论。2011 年一项纳入 20 330 例非心源性脑卒中病例平均随访 2.5 年的事后分析结果显示收缩压水平过低（＜120mmHg）和过高（＞140mmHg）均与脑卒中复发风险增加显著相关。2014 年一项纳入 32 个 RCT 数据的荟萃分析结果支持降压至 140/90mmHg 以下可增加预防心脑血管疾病及死亡事件的临床获益， 同时也提示更积极的降压目标（如 130/80mmHg 以下）可能进一步降低脑卒中发 生风险，但对其他心血管事件等指标并无获益。2016 年两项关于最佳收缩压降压目标的荟萃分析更新结果则显示更积极降压（收缩压 130mmHg）可以显著降低 脑卒中及其他主要心血管病事件的发生风险，同期另一项发布于 Lancet 杂志的荟萃分析进一步支持了积极降压目标（收缩压 130mmHg）相对标准降压目标（收 缩压 140mmHg）可以显著降低脑卒中（RR=22%）、心肌梗死（RR=13%）、主 要心血管病事件（RR=14%）、蛋白尿（RR=10%）和肾脏病变（RR=19%）等风险。而 2014 年的另一项关于亚裔人群降压目标的荟萃分析结果则支持将 140/80mmHg 作为预防心血管病事件的降压目标。因而目前多数国内外相关指南推荐将≤140/90mmHg 作为标准目标值，而将≤130/80mmHg 作为理想目标值。《2014 年美国成人高血压治疗指南》根据年龄将 60 岁以上人群的收缩压目标值 定为 150mmHg，而将 60 岁以下及合并糖尿病或慢性肾病人群的收缩压目标值定 为 140mmHg。 在此基础上，来自中国国家卒中登记的 11 560 例缺血性脑卒中患者的基线及 1 年随访数据显示，高血压与脑卒中复发的关系在不同脑卒中亚型存在差异，其中小血管闭塞型脑卒中血压升高与脑卒中复发关系密切。既往关于大动脉闭塞型脑卒中与小血管病变型脑卒中的研究也提示两者在血压控制方面可能存在不同。小皮层下卒中的二级预防（Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3) 试验将 3 020 例腔隙性脑卒中患者随机分配到低目标血压值组（收缩压＜ 130mmHg）和高目标血压值组（收缩压 130～149mmHg），平均随访 3.7 年，结果显示，低血压目标值组在所有致残或致死性脑卒中及其他复合血管事件方面与高血压目标值组无显著区别。但低血压目标值组较高血压目标值组颅内出血的比例显著降低。而关于颅内大动脉狭窄的药物治疗试验华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究（Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID） 和支架置入和积极药物治疗预防颅内动脉狭窄脑卒中复发试验（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）结果均提示将血压控制在＜140/90mmHg 是合理的。SAMMPRIS 研究中对于合并糖尿病者的血压目标值定为 130/80mmHg，后期随访分析显示血压未达标者脑卒中复发风险更高。两个关于颈动脉狭窄的研究数据显示，脑卒中风险在大多数症状性颈动脉狭窄人群中随着血压的升高而增加，但是在严重的双侧颈动脉狭窄（＞70%）患者中，较低的血压反而会导致脑卒中风险的增加，提示在这类人群中，积极的降压反而有害。 3.关于脑卒中二级预防抗高血压药物的选择 现有的研究证据提示目前常用的 5 种抗高血压药物：钙离子通道拮抗剂（如硝苯地平）、ACEI（如依那普利）、 ARB（如缬沙坦）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）、利尿剂（如氢氯噻嗪）均能 通过降低血压达标而发挥预防脑卒中复发的作用，而且尚无有力证据支持哪一种 药物有显著优势。而对于患者的服药依从性问题，2013 年一项研究结果显示：固 定剂量联合（fixed-dose combinations，FDC）用药策略可以显著提高患者的长期服药依从性和对心脑血管疾病危险因素控制的实际效果，因而对于有多种危险因素或长期服用抗高血压药物依从性差的病例可以考虑此用药方法。 （四）脑卒中二级预防血压管理流程 脑卒中二级预防血压管理流程见图 2-3。
（脑卒中二级预防血压管理流程）  |
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