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乳腺间质性梭形细胞病变中，有些是成肌纤维细胞、成纤维细胞及肌性病变，具体包括了纤维瘤病、结节性筋膜炎以及更具侵袭的肿瘤性病变如炎性成肌纤维细胞肿瘤、纤维肉瘤、成肌纤维细胞肉瘤等，伴肌性分化者则有平滑肌瘤、黏液样错构瘤、平滑肌肉瘤等。这类病变的组织学特征大部分与相应软组织病变类似，发生于乳腺时的诊断及鉴别诊断相对困难，粗针穿刺活检标本中甚至可能无法确诊。加州大学病理专家Krings等在《Seminars in Diagnostic Pathology》杂志就这类病变的相关问题专门发表文章进行了讨论。 推荐阅读 肿瘤科医师、甲乳外科医师、放疗医师、外科医师、整形美容医师、解剖学教师、病理学教师、病理医师、病理技术员、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。 乳腺中具有成纤维、成肌纤维或肌性分化的病变罕见，但却包括了一组以梭形细胞增生为主的间质性病变，具体包括了纤维瘤病、结节性筋膜炎、假血管瘤样间质增生、成肌纤维细胞瘤及相应肉瘤等。尽管该组病变中以良性者多见，但准确诊断还是有重要意义，如纤维瘤病和纤维上皮性病变在复发潜能等方面具有显著不同，更不必说良恶性病变的鉴别了。 纤维瘤病 纤维瘤病是一种低级别成纤维细胞性/成肌纤维细胞性增生，可局部侵袭，但无转移潜能。该病变可发生于乳腺表浅部位或深部，也可发生于腋窝，但均不常见。与发生在乳腺外、位置较深的韧带样纤维瘤病相比，发生于乳腺者一般为散发病例，与Gardner综合征无关。也有报道称该病与手术史有关。 其临床表现一般为无痛性肿物，临床及影像学考虑癌的可能。发生于乳腺者其形态学表现和其他部位一致，即由形态温和的梭形细胞呈相互交织、长束状排列，细胞核淡染，一般两端较钝，无非典型或核分裂。细胞密度及间质胶原化程度不等，可见致密瘢痕样胶原束或疏松黏液样间质。病变周围常见淋巴细胞簇。边界一般不规则、卫星状，梭形细胞可浸润至周围上皮和间质。 文献表明，约半数的乳腺纤维瘤病具有CTNNB1的3号外显子突变，其余病例又有半数具有APC突变。与此对应，大部分病例免疫组化均为细胞核表达β-catenin。不过，实际工作中确定是细胞核着色、还是胞质着色可能很有难度；且细胞核的表达可能是局灶性，粗针穿刺活检中可能看不到这一特点。因此，如其他特征符合纤维瘤病、仅细胞核不表达β-catenin并不能排除该诊断。病变中梭形细胞还可表达SMA，局灶可表达desim；不表达CK、EMA、CD31、CD34、S-100。 图1. 该例为富于细胞的纤维瘤病，镜下为细胞形态温和的梭形细胞、呈相互交织的束状，局灶可见浸润性边缘（未示）。图B为图A免疫组化，β-catenin在细胞核（及胞质）呈弥漫强阳性。 图2. 该例为胶原化（即寡细胞）的纤维瘤病。细胞形态温和、梭形，呈长束状排列于致密胶原内；病变细胞的细胞核两端尖，染色质淡染，无非典型或核分裂；免疫组化细胞核表达β-catenin。 乳腺纤维瘤病鉴别诊断较多，包括反应性病变及形态温和的梭形细胞肿瘤等多种，具体如纤维瘤病样梭形细胞化生性癌、伴间质过度生长的叶状肿瘤、成肌纤维细胞瘤的胶原化亚型、结节性筋膜炎、瘢痕组织、炎性成肌纤维细胞瘤。有些情况下，必需完整切除后方可明确诊断。 乳腺纤维瘤病鉴别诊断中，最重要的当属纤维瘤病样梭形细胞化生性癌，二者从临床、至影像、乃至组织学都非常相似。纤维瘤病样梭形细胞化生性癌局灶可有小簇上皮样细胞和形态温和的梭形细胞混杂在一起；其他倾向于该诊断的特点还有：细胞核异型性（一般为轻或中度）、核分裂活性增加（＞2个/10个高倍视野），这在纤维瘤病中并不常见。纤维瘤病样梭形细胞化生性癌中的淋巴细胞一般均匀分布，而纤维瘤病中则多在病变周边。免疫组化对于二者的鉴别有帮助，但粗针穿刺活检中需谨慎应用。细胞核表达β-catenin对于纤维瘤病既不特异、又不敏感，高达23%的化生性癌和叶状肿瘤会有阳性表达。纤维瘤病样化生性癌中CK的表达为局灶性，因此小活检中可为阴性；用于这种情况下的鉴别时，建议采取一组包括高分子量CK在内的指标联合应用。当然，如果可供评估的病灶比较充分，此时细胞核表达β-catenin、而不表达CK，还是支持纤维瘤病的诊断的。 图3. 本例为纤维瘤病样梭形细胞化生性癌，低倍观肿瘤性梭形细胞具有中等程度异型性，呈浸润性生长；右图插图为免疫组化p63阳性。 粗针穿刺活检标本中，如叶状肿瘤的双相性特点不那么显著，则纤维瘤病和间质过度生长的叶状肿瘤鉴别起来可能很困难。叶状肿瘤中可出现显著核异型、大量核分裂、坏死，而纤维瘤病中则不会出现。这两类病变均可出现细胞核表达β-catenin以及actin的阳性，部分叶状肿瘤可表达CD34、但纤维瘤病中为阴性；不过，CD34阴性并不能排除叶状肿瘤的可能。细胞丰富、呈鱼骨状排列，细胞核具有显著异型、大量核分裂，则支持纤维肉瘤的诊断。 纤维瘤病和瘢痕的鉴别有时也很困难，尤其是纤维瘤病复发、或纤维瘤病残余病变和此前手术所致瘢痕的鉴别；这种情况下甚至可影响对切缘的判定。具有吞噬含铁血黄素的组织细胞、泡沫细胞、巨细胞，散在淋巴细胞，则倾向于是修复性病变。肉芽组织和瘢痕组织中的反应性成肌纤维细胞可表达SMA。瘢痕组织中一般不会出现β-catenin的细胞核阳性，但本文作者称他们曾遇到过阳性表达的病例。加之如前所述，纤维瘤病中β-catenin的阳性也是局灶性的，因此不能仅凭这一标记而可靠的鉴别二者、或用于纤维瘤病追加手术时的切缘评估。 图4. 乳腺活检后的瘢痕组织，形态学特征与纤维瘤病极为相似；但左图上方有脂肪坏死，提示该区域此前有手术创伤。除极罕见情况外，瘢痕组织一般不会出现β-catenin的细胞核阳性。 炎性成肌纤维细胞肿瘤极少发生于乳腺，且发生于乳腺者形态和其他部位相应肿瘤一样。前者会有大量浆细胞浸润，免疫组化细胞核不表达β-catenin，常有ALK阳性，可与纤维瘤病鉴别开来。 结节性筋膜炎 结节性筋膜炎是成肌纤维细胞/成纤维细胞的克隆性增生，具有自限性。 本病发生于乳腺者极为罕见，其临床和组织学特征与其他部位者相似。临床典型表现为近期内出现的小结节（＜2cm），伴疼痛及触痛。病变可发生于皮下，罕见情况下发生于较深的乳腺实质内。组织学表现为核分裂活跃的梭形细胞增生，排列方式呈所谓的组织培养样，背景为疏松黏液样或微囊性间质，但有些病变也会出现胶原化。尽管核分裂多见，但并无细胞核的异型性和坏死。病变中央相比周围来说，一般细胞密度要小。红细胞外渗、淋巴细胞浸润常散在、遍及整个病灶，这一点与炎症细胞多见于外周的纤维瘤病不同。 结节性筋膜炎中的梭形细胞表达SMA，罕见情况下可表达desmin，但不表达CD34。CK阴性、β-catenin阴性分别有助于和纤维瘤病样梭形细胞化生性癌、纤维瘤病的鉴别。 目前发现结节性筋膜炎中有USP6基因的重排，大部分病例（并非全部）中可见MYH9-USP6基因融合。这也支持该病为克隆性、肿瘤性。不过，乳腺中相关研究甚少，相关文献中进行过这一检测的唯一乳腺病例结果是阴性的。 |
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