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导读：中医与西医治疗疾病有不同的切入点，故在疾病的不同症状及阶段发挥着不同的作用，然而，中西医结合治疗疾病的方式、安全性及有效性一直是现代中医、中西医以及西医共同探讨的重要问题。 本文以小儿的咳嗽变异型哮喘为例，结合现有文献，提出中西医结合诊治中需要处理的一些关系问题，旨在与同行共同交流探讨。 咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA），又称过敏性咳嗽、过敏性支气管炎等，它是一种特殊类型的哮喘。 临床以慢性咳嗽为主要临床表现，常在夜间和（或）清晨发作，因为运动、冷空气、烟尘、花粉等因素刺激而加重，往往有过敏史，临床上用抗生素治疗无效。 国内对儿童 CVA 的研究显示，CVA 占慢性咳嗽的 34%[1]。也有文献报道 CVA 在欧美可占慢性咳嗽病因构成的24%～29%[2]。 近年来，随着中西医结合人士对本病的深入研究，在临床治疗方面取得了较好的疗效。 但是，在中西医结合治疗过程中也存在一些问题需要处理好，现将笔者的认识撰文叙述如下，以供同行交流。 要处理好西医辨病和中医辨证的关系 疾病的发生是致病因素和机体相互作用的结果，相同致病因素作用于不同体质的人体，发生的病理变化有差别，因此，同一种疾病在不同人身上就会表现出不同的症候。 此外，对于同一个体而言，在疾病发展不同阶段同一病因引起的病理改变也是有差别的，因此，同一种疾病发生于同一人体，在不同病变阶段也会表现出不同的症候。中医把它用证候来概括。 这说明对疾病仅仅从病因病理认识是不够的，还要考虑病人的体质。因此，在治疗疾病时不能只考虑针对病的治疗，还要考虑对证候的治疗。 传统中医强调，同一种病可包括不同证，治疗时要采取同病异治。鉴于此，对于一个具体疾病来讲，不能只考虑治病，以一个固定的方案贯彻治疗全过程，而应该考虑病证结合论治。 就小儿咳嗽变异性哮喘来说，西医认为吸入疗法是咳嗽变异性哮喘的最好治疗方法。 我国的咳嗽指南[3]推荐大多数CVA患者可吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂，或用两者的复方制剂。但是，从临床治疗的情况来看，并不是所有的患者用此方案治疗都有效。究其原因是患者体质不同，对相同疾病呈现的反应状态不同。 到目前为止，现代医学也认识到了这一问题，并努力做出了很多研究探索，但是，现代医学仅仅针对疾病的病因病理治疗存在很多局限。相比而言，传统中医在辨证论治方面积累了很多经验和认识。 所以，就小儿咳嗽变异性哮喘来说，病证结合诊治疾病是很有必要的，中医辨证治疗能弥补西医辨病治疗的不足。 但是，中医和西医究竟应该如何结合运用，这是一个需要研究的课题。 要处理好中西医治疗的主次关系 就小儿咳嗽变异性哮喘来说，西医认为本病的发病机制较复杂，并没有统一说法。但是多数学者认为本病的发生与典型支气管哮喘发病机制相似。 如黄少丹，钟南山等[4]认为存在嗜酸性粒细胞和肥大细胞参与气道慢性炎症，而且还有 I 型变态反应参与。 李华强[5]认为本病是持续气道炎症反应和气道高反应所致。 白明，金阳等[6]认为抗原抗体反应所引起的支气管迟发性过敏性炎症，是导致本病非特异性增高的主要原因。 黄克斌[7]认为：气道过敏性炎症，高反应性存在，炎症细胞介质直接刺激位于咽喉、气管、大小支气管上皮的咳嗽受体引起咳嗽。 传统中医主要依据辨证分型论治，如盛丽先[8]将本病辨证分为5型：肺虚失固证；风燥伤肺证；热痰恋肺证；湿痰阻肺证；痰食互滞证。 王东梅等[9]将变异性哮喘分4型论治，即风寒外感型、风热外感型、肝火犯肺型、肺脾气虚型。 在中西医结合治疗中，中医和西医应该有主次之分。谁主谁次要根据疾病不同阶段治疗的需要和中西医的治疗优势而定，如果疾病某一阶段，西医治疗具有优势，就应该以西医为主，反之，就以中医为主。 比如在变异性哮喘发作期，病势急，西药在控制症状发作上具有很好优势，就必须以西医为主，进入缓解期后，中医整体观和体质调理的优势凸现出来，就可以中医为主进行治疗。 要处理好成方成药与辨证加减的关系 在中医现代化研究的驱动下，很多医院、门诊就出现了所谓的协定处方、成方成药，药市上也出现了很多中成药，一些医生在临床上依赖经验方以不变应万变，完全不考虑疾病的实际情况以及证候变化，只根据西医诊断某病某期便用某固定方药。 但是，疾病治疗实际效果往往不尽如人意。为什么呢？因为疾病除了具有同一性，还有差异性，同一性决定疾病治疗相同，但差异性要求治疗应该有别。 既然同一疾病在不同人群或发展阶段可以有不同证候，临床治病岂能以一个固定的成方成药应对多样化的证候呢？ 就小儿咳嗽变异性哮喘来说，近些年来，有许多临床研究者对专方专药进行了研究。 如张伟等[10]对自拟解痉止咳冲剂治疗小儿咳嗽变异性哮喘的临床疗效进行了观察研究，结果都显示有效。 这些研究本身都是非常有意义的，但是，经验方或者成方成药在临床运用时不是万能的，而是有限度的，一定要适合具体病情。 如果前述错误是因为太注重病导致只知方药不变、不知变通，那么，在临床上还有另一种错误做法。 比如，有的医生对西医一无所知，只知辨证用药，不知辨病用药，这是只知方药因证变通，却不知也有因病不变之道理。 以六味地黄丸为例，它能治疗肾阴虚证, 理论上它能治疗所有疾病的肾阴虚,但实际临床上都能取效吗？很显然不可能。近些年来，我们在临床和科研方面提倡病证结合足以说明这一点。 要处理好单一治疗与综合调理的关系 疾病发生往往是多因素、多环节、多条件作用的结果，它是整体的复杂的，在对疾病进行治疗的时候要全面考虑到不同治疗方法对疗效的作用影响，不能仅仅只依赖于药物治疗的单一作用，而要积极调动和利用一切有利于疾病康复的因素，使疾病治疗的效果得到提高。 就小儿咳嗽变异性哮喘而言，在临床上很多研究者发现，多种方法的综合调理比单一治疗的效果好得多。 如李俊霞[11]以小青龙汤加减配合西药治疗咳嗽变异性哮喘，结果显示，中西医结合组的总有效率显著优于单纯西药组。 王学诗[12]采用中西药针剂穴位注射治疗，总有效率达 94%。 中医除了传统的内治法外，还有很多外治法，可以与内治法合用，如杨辉[13]等予天龙液超声雾化吸入起到较好的治疗作用。 西医除了口服药物治疗之外，还有孟鲁斯特纳治疗基础上加用草分枝杆菌注射液肌内注射[14]、激素吸入疗法。 这些方法在临床上都可以综合运用，当然哪些方法可以配合运用、怎样运用，这些问题都需要进行研究，在研究得到充分的证据支持后方可以在临床上推广使用。 参考文献： [1]张骠,王艳.咳嗽变异性哮喘的中西医诊治研究及其进展[J].第二十七届全国中医儿科学术研讨会暨世界中医药学会联合会第二届中医儿科学术交流论文汇编汇,381-391 [2]Desai D, BnIghtling C. Cough due to asthma, cough-variant asthma andnon-asthmatic eosinophilic bronchitis. Otolaryngol Clin Nam, 2010, 43:123-130 [3]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版)[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413 [4]黄少丹,钟南山.咳嗽变异型哮喘的支气管炎症及变态反应特征[J].中华结核和呼吸杂志,1997,20(5):283 [5]李华强.小儿哮喘发病机制和治疗展望[J].中国实用儿科杂志,1998,13(4):196 [6]白明,金阳,张向峰,等.咳嗽变异性哮喘与感染、过敏、环境的关系[J].医学与社会,1998,11:22 [7]黄克斌.咳嗽变异性哮喘[J].中国临床医师,2003,31(1):4 [8]胡歧芳,胡芳.盛丽先教授诊治小儿非特异性慢性咳嗽经验[J].中医儿科杂志, 2008, 4(6): 16-18. [9]王东梅,陈果.辨病与辨证相结合治疗咳嗽型哮喘[J].四川中医, 2006, 24(1): 26. [10]张伟,邱雪,侯树平.解痉止咳冲剂治疗小儿咳嗽变异性哮喘的临床观察[J].中医药学报,2007,35(5):57-58. [11]李俊霞.中西医结合治疗儿童咳嗽变异性哮喘54例疗效观察[J].河北中医, 2006, 28(11): 844-845. [12]王学诗.穴位注射治疗咳嗽变异性哮喘 32 例[J].上海针灸杂志,1998,17(1):15-16 [13]杨辉,邱志楠,潘俊辉,等.中药超声雾化治疗小儿咳嗽变异性哮喘疗效观察[J].中国中医急症,2005,14(2):114-115 [14]戴蔷蕾,蔡勇,李晶,等.草分枝杆菌 R.U.36 注射预防儿童咳嗽变异性哮喘复发效果[J/CD].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2011,7(2):129-132 |
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