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章太炎先生曾说：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。” 我与您一起继续品读这套皇皇巨著： 《中华历代名医医案全库》。  该书系统收集并整理了历代直至新中国建立初期（1966年之前）已故名医等历代名医医案，涉及历代医案专著200余部，并筛选出理法方药完备的医案15000余则编纂成。 程从周 一人年三十余岁，三月终旬，从徽至扬，寓方鸿宇店中，得感寒证，腹中微痛，泄泻一日三五次，恶寒发热，头痛，腰腿俱疼。医用化滞胃苓，而热益甚，谵语烦躁。予脉之，两手战栗动摇而不可诊，右手脉大于左，左脉细小而散乱，据脉乃属内伤。询之，并无劳碌房事之类，但热甚，头痛不安。予曰：“古人有凭脉者，有凭证者。今此外证居多，皆系寒邪，宜凭证为主，虽然作泻，亦乃协热而利，非关滞也。”用羌活冲和汤加紫苏、姜、葱。汗出身凉，头痛皆除，泻亦旋止。若执人迎气口之说，不无多误。《程茂先医案》 ********** 以下括号内为本人注解与点评，疏漏之处敬请斧正！ 一人年三十余岁（患者年龄）， 三月终旬（发病时间）， 从徽至扬，寓方鸿宇店中（发病地点；诱因可能为舟车劳顿加上水土不服）， 得感寒证（发病原因，提示病性有寒）， 腹中微痛，泄泻一日三五次，恶寒发热，头痛，腰腿俱疼（症状，提示病机有风寒湿）。 医用化滞胃苓（胃苓散，即五苓散和平胃散；他医本意解表化湿利水，利小便以实大便；五苓散：泽泻、白术、猪苓、茯苓、桂枝；平胃散：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣)，而热益甚，谵语烦躁（他医选此方，常规应有效，但现实情况不仅未能治愈，反而因燥湿利水伤阴，阴虚致热，这是什么原因呢？答案就是该患者为阴虚体质）。 予脉之，两手战栗动摇而不可诊（刻下症，风胜则动，提示病性有风，此风是前医误治的阴虚所生，加之阴虚体质，即阴虚动风）， 右手脉大于左，左脉细小而散乱，据脉乃属内伤（诊脉须左右手对比，左脉候心肝肾，主阴，右脉候肺脾命门，主阳；结合病史和误治史，刻下病机为表有风寒，里有水湿，阴虚动风；推测病机过程为，素体阴虚内热，此次感寒，过用燥湿利水之药，故阴更伤，而导致左脉脉象）。 询之（怀疑患者为阴虚体质，故以问诊求证），并无劳碌房事之类（有无房劳等其他常见诱因；阴虚体质的判断应综合四诊信息，但医者没有找到证据就放弃了这个认识，采用了另一套诊断思路）， 但热甚，头痛不安（刻下症，提示病机为：阴虚体质，外感风寒，内有水湿，误用燥湿利水伤阴，导致阴虚动风）。 予曰：“古人有凭脉者，有凭证者（建议四诊合参；患者的一切症状和体征均应有合理解释，如不能解释，那是医者水平有问题）。 今此外证居多，皆系寒邪，宜凭证为主，虽然作泻，亦乃协热而利，非关滞也（医者因未能找到阴虚体质的证据，另寻其他解释，诊断为协热利，即表证不解，邪气内陷而致下利，误用燥湿利水而伤阴，导致阴虚生热动风；此病机解释过程是错误的，但结论仍旧是外感风寒，内有水湿，兼阴虚生热动风，这与用阴虚体质来解读结论一致，故不影响治疗）。” （程氏病机解读为：表证不解，邪气内陷而致下利，误用燥湿利水而伤阴，导致阴虚生热动风。） （我的病机解读为：阴虚体质，外感风寒，内有水湿，误用燥湿利水伤阴，导致阴虚生热动风。证据是前医方证相对应该有效，而事实无效反加重，从左脉脉象和动风症状表现推测，患者之前应为阴虚内热体质，此体质可以从四诊中得到证实，如形瘦、舌红瘦少苔，五心烦热等，但程氏未能提供临床证据。） 用羌活冲和汤加紫苏、姜、葱。（羌活冲和汤即九味羌活汤，原为《此事难知》卷上引张元素方：羌活1两半，防风1两半，苍术1两半，细辛5分，川芎1两，香白芷1两，生地黄1两，黄芩1两，甘草1两，加紫苏、姜、葱增强解表） （针对病机表风寒，里水湿，阴虚生热动风，须解表散风寒，祛水湿，滋阴，清热，熄风，故用羌活、白芷祛风寒湿，川芎、紫苏、姜、葱加强祛风，且风能胜湿，细辛加强祛寒，苍术加强祛湿，黄芩清热，生地滋阴，防风即可祛风又可熄风，甘草调和诸药，扶胃气以祛邪） （本案如果按程氏思路，则是借鉴逆流挽舟法。逆流挽舟本是治疗痢疾有表证的方法。痢疾初起时，如果出现恶寒、发热、身痛、头痛无汗等表证，用人参败毒散：羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、桔梗、茯苓、人参、甘草。古人认为痢疾的邪本来从表陷入于里，用本方仍使邪由里出表，好象在逆水中挽船上行。本方辛温香燥，适合于外感风寒夹湿证。） 汗出身凉，头痛皆除，泻亦旋止（一剂起疴的好案例）。 若执人迎气口之说，不无多误（人迎即左脉，气口即右脉，程氏本意他对该患者是舍脉从症，非常高明，但其实是不求甚解，孤芳自赏，因为他对该患者的病机认识是错误的，但辨证结论尚可，据证选方适宜，故疗效卓著）。 本案疗效卓著，一剂愈病，病案格式基本符合要求，竟不求甚解而舍脉从症，对患者病机过程认识错误，治法借鉴他法时较为牵强，虽犯有以上错误，但对结论影响不大，且选方尚可，但处方未详，按照百分制，综合评分65分。 |
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