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脑干梗死，是严重致残性疾病，而心衰和呼衰，又是各种心肺疾病功能障碍的严重阶段，肺部感染，则是加重和诱发心衰呼衰的最常见因素，如果这几种疾病并存，就会严重地威胁病人的生命健康，对临床治疗更是极大的挑战。  下面是2016年学生张锡磊跟随余老师会诊的一例“脑干梗死、伴肺部感染、心肺功能不全”患者的病例记录。此患者西医治疗乏效，家属力邀余师前往武警总医院会诊，历经多次会诊后，最终患者病情好转出院。 ♥ 基本病史 姜某，男，82岁 既往史：高血压病史20年、脑干梗死7年（语言不清、左侧肢体偏瘫）、皮层下动脉硬化性脑病、糖尿病史10年、二尖瓣后叶脱垂并中度关闭不全、慢性心功能不全、副鼻窦炎。 治疗过程： ---2016年3月15日因“二尖瓣后叶脱垂并中度关闭不全”入住院。 ---2016年4月11日行二尖瓣人工机械瓣置换术，---术后因出现肺部感染，痰多，肺功能不全，---行气管切开术，并行呼吸机辅助通气，---术后再次新发脑梗灶，又致右侧肢体偏瘫、失语。---目前因肺部感染并心肺功能不全，无法脱离呼吸机，持续吸氧维持。每日鼻饲服用降压药，血压110-120/60-70mmHg，心率80-100次/分，右侧肢体及左下肢肌力为0，左上肢肌力3级。无法自行吞咽，需鼻饲饮食。 [初诊] 现病史 患者胸片：左肺炎症。血常规：中性细胞升高（79%），心功能差、BNP未查，血肌酐正常，无发热，无腹泻，气管吸出痰液脓稠量多色黄、痰培养铜绿假单胞菌（+），医院分析系鼻饲反流引起的吸入性肺炎，痰脓色黄，肺片示：左肺部感染，予静脉点滴“头孢米诺钠”抗感染，并鼻饲“螺内酯”、“呋塞米”利尿，减轻心脏负荷，每日出入量基本平衡。  中医四诊信息 刻下：患者消瘦，面色苍白偏黄少华，半昏迷状态，呼叫无应答。右侧肢体不利，喘促不利、吸出黄黏痰，会诊疗期间护士曾吸痰一次。自汗出，无明显水肿。四肢冰凉，凉至肘膝。如不用利尿药则小便短黄不利。大便不畅而溏软。 患者曾服他医的中药，处方内有葶苈、白芍等，服药后大便稀溏，下利日数行，夜卧烦躁不眠。后家属停此药，并自行给予桂附地黄丸后，睡眠稍微改善。 脉诊：右弦缓软而弱，关尺弦弱，寸沉弱； 左弦弱迟缓，寸尺沉弱；趺阳脉沉弱 舌诊：淡红（不能自主伸出，故舌苔未见） 腹诊：腹部柔软。  辨证分析 1、患者神志不清，双脉弦弱迟缓，脉迟缓弱主阳气虚，脉弦主寒饮；其病已入少阴，全身阳气虚衰。（少阴之为病，脉微细，但欲糜） 2、四肢逆冷、汗出、喘促、大便溏软（服用他医滋阴泻肺药后下利），此为脾肾阳气衰微之证；兼见烦躁，是用滋阴药后，阳气更虚，虚阳浮越所致，治宜与茯苓四逆汤。 鉴别诊断：无明显水肿、小便不利等证，不是真武汤证； 没有明显不能进食，尚不至格拒之势，故不必加猪胆汁。 3、患者痰多有三个原因：一是肾水上泛，二是脾阳虚而生痰饮，第三是肺部感染 （右寸沉弱，肺气虚衰，容易感染）。 结论：当前的主要矛盾是太阴少阴阳气大虚，虚阳浮越、痰饮不化。 治拟：茯苓四逆汤为主，温振心脾肾阳气，兼化痰饮，稍佐清热 处方：茯苓四逆汤合三子养亲汤加鱼腥草。 炮附片60g干姜10g 人参10g 炙甘草6g 茯苓10g莱菔子10g 白芥子6g 炒苏子6g 鱼腥草15g 共七剂，免煎颗粒剂。 医嘱 观察患者服药后效果，最好停用抗生素，禁食一切滋腻寒凉之品。 效果；上方服1剂后，手足转温，睁眼有神，心率由前100次/分转为80次/分  [二诊] 刻下：喉中痰鸣鹿鹿，频频吸痰、量多稍黄，有发热。心下悸，气喘、不咳，神志转清，大便日一次、成形，小便量少、色黄，夜间时有烦躁。 脉诊：右脉寸关滑数、尺沉弱；左脉滑偏数、尺沉弦偏数偏弱 腹诊：心下按之稍拘急 舌诊：有意识，能张口，舌淡红 拟方：苏子降气汤合茯苓四逆汤 姜半夏15g苏子10g 前胡5g 厚朴10g 当归20g 肉桂10g 茯苓12g 沉香6g 五味子10g陈皮5g 炙甘草3g 干姜6g 黑附子10g 人参10g 共七剂，免煎颗粒剂。 [三诊] 因再次低烧（37.3度），西医继续加用抗生素治疗，家属观察发现：每次使用抗生素后，患者就会出现泡沫样痰量大增多，气喘加重，主治大夫认为是服中药后，液体摄入过多所致，家属遂改喂中药每日半剂量，不用利尿剂仍尿少。 刻下：形体消瘦，大肉尽脱、气喘气短甚，痰声不明显，痰不多、泡沫多。心率100次/分。大便干结如球，3天用一次开塞露，便不臭。小便色清稍黄。 脉诊：右寸沉弱、关沉弱、尺滑弱偏数；左寸沉微弱、关微弱偏数、尺弱 舌诊：舌较干燥 触诊：腹部扪之热，小腹偏凉，脚热伸出被外。 余师分析： ◀患者以虚为主，大虚大劳，气阴两虚、肾不纳气。水肿不明显，目前还不好判断是否因为使用了强心利尿扩血管药所致。 ◀从中医角度来讲，危重病人服温阳扶正中药后出现的发热，多是阳气来复的表现，不必惧怕。 ◀本案患者低烧、小便淡黄，其实都是阳气来复的好现象，每用抗生素，则出现大量的泡沫样痰，是阳气受损伤，导致的寒饮内生，此时不宜用抗生素，否则大伤虚阳之气。 治法：善补阳者，当从阴中求阳。现阴寒逐渐退散，可从阴中求阳，兼顾阴阳两虚的体质。 拟方：生脉散合金水六君煎、金匮肾气丸、参蛤散加减 人参15g 麦冬10g 五味子10g 蛤蚧1对 沉香3g 熟地黄60g 当归30g 山萸肉15g 山药15g 姜半夏15g 陈皮5g 茯苓10g 桂枝3g肉桂3g附子6g炒黄芩2g(单包，痰黄时再加入） 7剂 效果：服药后，患者症状平稳。一周后，患者已出院，继续延余师治疗。 学生总结 老年患者“脑干梗死+心衰+呼衰+肺部感染”，是临床上最为高危的病症组合之一，治疗稍有不慎则前功尽弃、祸不旋踵。 余老师胆大心细，守住少阴一线，力挽狂澜，迅速扭转不利局面，为患者赢得生机，又不贪功冒进，用药温而不燥真阴，滋而不损真阳，分寸火候把握得炉火纯青、恰到好处！ |
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