因患者不方便服用中药，因此开了一瓶“天王补心丸”嘱患者服用一周，药后患者诸症未减，且胸闷症状加剧，笔者经过仔细问诊得知患者最近一年常有气短乏力的症状，且手足心热，因思《内外伤辨惑论》中有辨手心手背发热这一条，于是让患者停服“天王补心丸”而改服“补中益气丸”，患者服药当晚即感胸闷减轻，服药十日之后告余曰：心跳症状消失，现身体康复，并表达谢意云云。此医案给我们的启示有两点：1、临床辨证需细心又细心，不可凭经验主义。2、学方剂学教材远远不够，要把经典名方放到原著中学。案二：姜某，男，32岁，山东烟台市人，此患者是笔者的“老朋友”了，曾经N“进宫”，患者因年少时手淫过度，致使而立之年患有严重的虚劳疾患，曾多方求医未果，先后去北京，福州等地求医，扔未解决“男言之隐”，期间有某地名医要求患者微信转账给某名医，为患者放生祈福，费用颇大.......，患者与笔者相识是在某名医的微信群中，当时患者向笔者出具北京名医的处方，多鹿鞭，驴鞭等虎狼之药：福州名医的处方则青皮、陈皮，或柴胡等理气破气之品，笔者见之力阻之，书“桂枝加龙骨牡蛎汤合三才封髓丹”一方，患者前后服用此方半年余，男性疾病康复，精神状态正常，最近一诊是患者诉“经常流鼻涕，鼻涕色白，脸部感觉发热，用手触摸而无热感，大便时有完谷不化之象，小便色黄，有阴囊潮湿感，眠差，头晕，量体温正常，舌淡红，苔白，脉细弱”，处方如下：炒党参10g，麸炒白术15g，炙黄芪15g，炙甘草15g，升麻8g，柴胡8g，当归12g，炒陈皮15g，合欢花15g，合欢皮30g，泽泻12g，荜茇8g，白茅根20g。上方加减连服21剂，现诸症消失，身体康健。 此案给我们的启示有三点：1、虚劳病及慢性病的治疗原则当是“有的有守”，行王道之师，不可贪图一时功劳而行霸道之军；2、《内外伤辨惑论》里面提到内伤发热和外感发热的鉴别，应仔细阅读，不可见发热、流鼻涕概做感冒处理；3、做医生要恪守医德。 案三：薛某，女，71岁，患者十年前曾因不明原因出现眼睑下垂、吞咽困难、吐字困难等重症肌无力的征象，后经医院确诊为重症肌无力而自服溴吡斯的明片和“参龟培元颗粒”（成分为人参花、龟胶、桂圆、余甘子等）经治二年余症状消失停药，2018年6月份因节食减肥旧病复发，住院治疗一月余症状不减反重，遂出院在家自服溴吡斯的明片维持治疗，2018年11月份经友人介绍来我处求诊，初接此病，心里没底，重症肌无力是公认的医学难题，中西医都无特别好的治疗方案可以参考，且关于此病的资料亦不多见，患者来诊时需要两人搀扶才能进诊室，痰涎壅盛、难以咯出、纳少、眠差多梦、大便一日数行、情志抑郁、四肢萎软无力，腰酸痛不能走路，眼睑如卧蚕，患者现在的情况在现代医学上称之为“延髓肌型重症肌无力”，既往肺结核病史、糖尿病病史、高血压病史、情况非常棘手，舌暗红水滑苔中间黄滑，脉沉细无力，笔者经过再三斟酌开具如下处方： 上方为基础方，患者一度痰涎壅盛难以控制，咯痰影响患者饮食及休息，有几次患者因痰难咯出差点窒息。笔者曾试用“三子养亲汤、射干麻黄汤”等常规治痰方，未见好转，苦思冥想并多方求教也未有比较好的治疗顽痰的方案，后来尝试加用金荞麦30g，并嘱患者在痰特别多的时候加服鲜竹沥口服液，服用月余痰量减少，饭量增加，且患者在家属陪同下可下楼散步，腰痛消失，患者因此把溴吡斯的明用量减少，笔者未加阻止，心念中药可以胜任之，2019年1月份，患者女儿因去日本团圆，加之笔者放假返回家乡，患者精神一度崩溃，肌无力情况迅速加重，家属转送吉林大学第一附属医院住院治疗，前后应用血浆置换、白蛋白冲击、大剂量激素冲击等方法，现患者恢复到患病前的状态，口服激素甲泼尼龙，钙片，异烟肼等西药维持治疗。 此医案的启示颇多：1、重大疾病要中西医并重，临床医师要多方面学习，掌握多学科的技术。2、重症肌无力的用药经验以及失败的教训：①食管弹性减弱可加鹅管石，可增加吞食量；②痰盛可试用金荞麦，效果比鱼腥草好；③重症肌无力是以气虚贯穿始终，牛膝不可用；④补肾用青蛾丸时核桃不可用，会加重患者气管痰量；⑤痰多难以咯出者及时吸痰，防止窒息；⑥出现抬头困难可加葛根30-60克，起效非常快；食疗以山药、大枣、牛肉（可增加肌肉）为主；⑦延髓肌型重症肌无力的治疗当中西医并举，不可偏废⑧下肢无力可选四妙散合金刚丸去牛膝加鹿衔草。 3、重大疾病最考验临床医师功底，没有扎实的基础和临床能力不要随便接手重大疑难病（该患者曾经省中医院某副院长诊治，后加重）。4、治疗重症肌无力广州邓铁涛教授经验用药五爪龙可师可法，但用量需大，笔者尝过五爪龙，味道几乎没有。5、云南中医药大学孟如教授治疗此病效果较好。 |
|
|
