JBJS：MRI能否准确评估旋后外旋型踝关节骨折的稳定性？

原文标题：Stability Assessment of the Ankle Mortise in Supination-External Rotation-Type Ankle Fractures: Lack of Additional Diagnostic Value of MRI.

原文作者：Simo Nortunen, MD, Sannamari Lepojarvi, MD, Olli Savola, MD, PhD, Jaakko Niinim ¨ aki, MD, PhD, Pasi Ohtonen, MSc,
Tapio Flinkkila, MD, PhD, Iikka Lantto, MD, Tero Kortekangas, MD, and Harri Pakarinen, MD, PhD

原文出处：THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY·JBJS. ORG VOLUME 96-A·NUMBER 22·NOVEMBER 19,2014

旋后外旋型踝关节骨折(Lauge-Hansen SER)后，踝关节稳定性对选择手术还是非手术治疗至关重要。对于稳定型SER II型保守治疗可获得良好效果，而不稳定SER IV型建议手术治疗。

内踝和深部三角韧带是维持踝关节稳定的重要结构。深部三角韧带前束和后束主要防止距骨外旋，但是损伤其中一束并不影响踝关节的稳定性。双踝或三踝骨折常不稳定，因为仅外踝骨折时X线片上常示距骨移位或踝穴异常。

目前临床上常通过在透视下行外旋应力试验测量内侧间隙宽度，从而间接评估深部三角韧带损伤程度。X线平片显示内侧间隙≥5mm，则提示深部三角韧带完全断裂，为手术指征。而界值5mm是否能准确评估深部三角韧带损伤仍存在争议，5mm最初仅是通过尸体研究获得，但韧带急性损伤时存在一定的延长。仅少数学者通过MRI评估深部三角韧带的完整性，判断踝关节是否稳定，来指导治疗方案的选择。Koval等研究发现只要MRI显示三角韧带后支损伤，则应考虑手术治疗，短期随访获得良好效果，但缺乏对照研究。Sanders研究发现对于外旋应力试验阳性患者手术与非手术治疗效果类似。目前还没研究探讨旋后外旋型踝关节骨折患者，MRI检查深部三角韧带完整性与踝关节稳定性之间的关系。

因此，Simo Nortunen等首次通过MRI观察旋后外旋型踝关节骨折患者的深部三角韧带损伤情况，评估踝关节稳定性，并与外旋应力试验评估踝关节稳定性效度进行比较。

该前瞻性研究纳入61例旋后外旋型的单侧外踝骨折（排除踝关节损伤史、周围神经病变等患者），由2名医师分别进行外旋应力试验评估踝关节稳定性（外旋应力试验内侧间隙≥5mm为不稳定型）（图1）。

图1：左图踝关节稳定-外旋应力试验阴性；右图踝关节不稳定-外旋应力试验阳性。

再通过3.0 MRI评估深部三角韧带前束和后束损伤情况，并分为四级（正常、水肿、部分撕裂和完全断裂）（图2）。然后，比较稳定型和不稳定型踝关节的内侧间隙和MRI结果，同时评估观察者在外旋应力试验、MRI检查结果间信度（表1）。

表1 MRI显示三角韧带损伤与内踝间隙（MCS）的关系 Partial=部分断裂，三角韧带深支前或后部损伤。Total=完全断裂，三角韧带深支前和后部均断裂。

图2：踝关节冠状位MRI图像显示深部三角韧带损伤情况，A-正常（箭头）；B-水肿（箭头）；C-部分撕裂（箭头）；D-完全断裂（箭头）。

研究发现，有33例患者外旋应力试验内侧间隙≥5mm，而MRI结果均提示深部三角韧带损伤（5例水肿、26例部分撕裂和2例完全断裂）。还有28例患者外旋应力试验内侧间隙＜5mm，MRI结果也提示深部三角韧带损伤（9例水肿和19例部分撕裂）。

MRI显示深部三角韧带损伤越严重，内侧间隙越宽。两位观察者通过外旋应力试验评估稳定性时信度高（高达94%），但是MRI结果间信度一般（三角韧带深损伤72%一致性，前支损伤仅为56%），主要原因是3.0MRI不能发现距骨移位（常伴韧带完全断裂）。

因此，对于单纯旋后外旋型外踝骨折且内侧间隙正常患者，作者不推荐采用MRI，而更应根据外旋应力试验，来决定手术或非手术治疗。