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当治疗师在讨论肌骨疾病时，总会在骶髂关节出现争吵（Sacroiliac Joint, SIJ），原因不外乎以下两个针锋相对的观点： 1）骶髂关节活动度只有4°，几乎不可能导致患者疼痛。 2）很多骶部疼痛患者都发现存在骶髂关节不对称，因此这些患者大部分都能诊断为某种骶髂问题。 于是乎，两个拥有不同观点的阵营就开始了无休止的争吵，或许答案并不在任何一方，而存在于两阵营之间的某个地方。试想，如果SIJ真得不会出现问题，那么第二阵营很可能早就出局了。如果SIJ一直是个问题，那第一阵营就不应该存在。但显然争论仍在继续，因此，我们应从何处着手来更好的理解这个问题呢？ 我们还是先从观点入手吧，什么观点呢？那就是并非所有的SIJ问题都是相同的。人们总是在解决问题时，把问题尽可能的描述清楚。同样，当我们讨论SIJ时，我们的确需要厘清专业术语，将之分为两个不同的问题看待。 1）骶髂关节疼痛（Pain） 2）骶髂关节功能障碍（Dysfunction） 骶髂关节疼痛 骶髂关节痛时，骶髂关节一定是患者痛觉感受输入的主要部位。在这些疼痛患者中，你应该能通过激惹试验（Provocation test）复制出疼痛（视频1）。我们在明确身体其它部位的疼痛时也是如此，例如患者为肩部撞击征，我们就设法诱发出撞击性疼痛。患者是髋关节痛，那么在行髋部疼痛激惹试验时就应该能诱发疼痛。为什么骶髂关节就不能呢？如果真的是骶髂处痛，我们就能通过相关测试诱发出疼痛。 视频1 SIJ provocation test Mark Laslett在他的研究中提出了3个正性激发测试用于检测骶髂关节痛4。同样VanDer Wurff的研究也得出相似的结果7。 （+）SI激发测试阳性提示骶髂关节痛诊断的可能性。 骶髂关节功能障碍（Dysfunction） 骶髂关节功能障碍可能更加让人不好理解。功能障碍通常发生在两侧骶髂不对称时骶髂关节的运动改变。这经常会形成一种叫做骶髂关节功能障碍性背痛。虽然这是背部疼痛的一种促发因素，但是，如果我们不能通过激惹骶髂关节复制出该疼痛，那说明骶髂可能并非疼痛源头。这不是说骶髂障碍这个原因不重要，事实上很多背部疼痛都是骶髂所致。 许多患者会因为髋部或踝部的力学机制改变而出现膝前部疼痛5。又有些患者的肩部疼痛是因为肩胛骨的机制不良所致6。在这些患者中，我们可能需要处理疼痛周边的关节问题，但并不一定意味着这（周边关节）就是触发痛觉感受器的实际组织。 因此，让我们看看有无实际证据来证明这个观点。 Mike Cibulka在90年代早期就做过这方面的工作。他在一片不长但非常精彩的文章中描述了一些髋部疼痛的跑步爱好者在接受针对骶髂关节不对称的整骨治疗后（Manipulation），效果明显好于针对髋关节的松动治疗1。Cibulka也报道了许多腰背痛患者在经过同样的骶髂关节整骨治疗后取得很好的正性结果2。我们知道，同样的方法后来由Tim Flynn发扬光大，并发展成大家熟悉的整骨治疗临床预测原则3。 小结： 尽管针对骶髂关节的两个不同观点可能会一直存在，但是通过对文献的阅读以及自身临床经验的积累，我非常肯定的说我们能够在两者之间找到交集。一方面我们能在骶髂关节处诱发出疼痛，另一方面，虽然骶髂关节相关性疼痛可能并非发生在骶髂，但只要未能诱发出疼痛就不能证实是骶髂问题。不论怎样，就像其它关节一样，治疗师要做的是只需针对骶髂关节予以治疗便可。当然，我们既可以通过对非疼痛区域的治疗来处理疼痛部位，例如针对骶髂功能障碍，也可治疗疼痛区域来缓解由激发测试所诱发的疼痛，例如针对骶髂关节疼痛。 无论你是处于哪一个阵营，重要的是保持开放的思维，不断的质疑自已。为了患者，我们就应该如此！如果你之前从来没有这么想过，那么现在开始也不迟！ 延伸阅读： 新书推荐：《骨盆和骶髂关节功能解剖及手法操作指南》 这是一本由运动整骨治疗师John Gibbons所著的评估和治疗骨盆和骶髂关节疼痛的专业书籍（图1），书中向广大读者重点展示骨盆和骶髂关节的一些关键要点以及与人体运动力学的关系。中文版在今年的10月10日正式出版上市。枫叶康复之前曾读过英文版，看到已有中文版上市，欣喜异常，特向广大读者推荐。 图1 封面设计专业稳重 Gibbons在本书中抓住一些重点问题例如步态与骨盆的关系；腿长不一致与运动力学及骨盆的关系；脊柱活动机制；髋关节、臀肌、腰椎、骨盆之间的相互关系；骶髂关节筛查；臀肌，髂腰肌，股直肌以及其他肌肉的收缩如何影响骨盆的位置等。对于这些重点问题，Gibbons都进行了详细描述（图2）。 图2 中文版目录 该书配有350余幅彩色图片（图3），有助于读者深刻理解骨盆疼痛机制以及相关的评估和治疗。大量具体详细的练习和操作技巧也被作者借助图片运用，达到一目了然的效果。 图3 精美的图片，让你对技术一目了然  Farmerhouse lady-- “此书含有大量的技术细节，显然是为专业人员所著，适合于对骨骼和肌肉有一定熟悉程度的广大物理治疗师或康复治疗师。书中的知识和技巧对于物理治疗师掌握骶髂关节和骨盆知识，评估疾病原因以及治疗相关疾病帮助甚大。无论你是新手还是具有丰富经验的专家都能从中获益匪浅。” Mariananan-- “此书我给5星，从来没有一本书让解剖变得如此容易，大量的图片让理解变得更简单 图 该书颇受治疗师的好评，订购呈现火爆 John Gibbons为英国注册运动整骨治疗师(图4)，Bodymaster疗法的创办人，演说家。他的治疗专长为运动相关性损伤的治疗和康复，同时也是牛津大学皮划艇俱乐部的专业顾问。John Gibbons对于如何识别骨盆带区域损伤后疼痛和功能丧失有着自己独到的见解。他在牛津大学设有专门的培训课程。在长期教学和诊疗过程中，运用自己长期积累的知识和技术快速识别、评估和纠正骨盆带区域的不良运动模式，利用功能性练习促进快速康复。 图4 John Gibbons近照 自1999年开始，John Gibbons一直在运动医学领域从事物理治疗工作，并在英国和全球范围开展专业的培训课程（图5）。John Gibbons也是著作等身，共发表过45篇有关物理治疗的专业文章。同时通过Lotus出版公司出版过3本专业书籍，分别为： 1）《肌肉能量技术（MET）--物理治疗师实用指南》 2）《肌内效贴操作指南》 3）《臀肌的关键：连接步态与疼痛/功能缺失》。 图5 Gibbons近期在牛津大学的课程 下面是一段John Gbbons讲解女性骨盆韧带的视频，看过之后，一来折服于人体结构的精巧和绝妙，二来感慨John Gibbons扎实的解剖功底。 视频 Gibbons讲解女性骨盆韧带 大家好，我的名字叫John Gibbons。今天我们聊一聊女性骨盆韧带。之前我做过一个关于骨骼标志的视频。但这个系列的视频主要想帮大家厘清骨盆处主要韧带和骨盆，髋关节，骶髂关节及耻骨联合之间的关系。 （0:21）我们从骨盆前部开始。先来看一下主要的几个韧带。我们都知道腹股沟和腹股沟韧带。该韧带起自髂前上棘(ASIS)往下止于耻骨结节(Pubic Tubercle)。这就是腹股沟韧带（inguinal ligament）。基本通过该韧带将下部从上部分出。疝气（Herniation）通常发生于这块区域。叫做腹股沟疝。腹股沟下方为股骨，上方为腹部。 （0:50）如果你仔细看，可以看到该骨盆的腹股沟韧带下方还有一条韧带，叫做腔隙韧带（lacunar ligament）。该韧带与下方的耻骨梳韧带（pectineal ligament）相连接。所以，这是腹股沟韧带，这是腔隙韧带，这是耻骨梳韧带。这里可以看到股骨部位的环状空间，动脉直接穿行期间，此处为股动脉穿过并返流至静脉。神经从此处穿过，也常常是酸痛所在之处。髂肌也在这块区域内。这里有一个小边角，股外侧皮神经（lateral femoral cutaneous nerve）从此处穿过，支配大腿外侧的感知觉。 （1:35）这是耻骨联合（pubic symphysis）。耻骨联合之间是关节盘(articular disc)。弓状韧带（arcuate ligament）位于此处。耻骨联合上韧带(superior pubic symphysis ligament)直接覆盖其上。在髋关节侧，有一条倒“Y”形韧带，叫做髂股韧带（iliofemoral ligament），该韧带的大部分呈下行分布。这是耻股韧带（pubic femoral ligament）。还有坐股韧带（ischiofemoral ligament）,这里是坐骨（Ischium），韧带就藏于这后面。 （2:08）还是看骨盆的前部。这是髋臼横韧带（transverse ligament of the acetabular）下行并成为髋关节一部分。我们再来看骶髂关节。我们也可以看到两侧的骶髂前韧带（anterior sacroiliac ligaments）。此处的韧带已经属于脊柱和骶骨的一部分。属于前纵韧带（anterior longitudinal ligament）下行后的组成部分。骨盆前部还有一条韧带叫做髂腰韧带（iliolumbar ligament），看看名字就知道是从髂骨到腰椎的。这是腰5（L5）横突，髂腰韧带分为5束，但这里我们仅能看到3束。在这里，1，2，3，三束。你能看到这束沿该区域连到髂嵴。这是骨盆前部最主要的一些韧带。 （3:03）让我们转到骨盆的后部。最重要的一条关键韧带起自骶骨，止于坐骨结节(Ischial tuberosity)，名为骶结节韧带（sacrotuberous ligament）。总共有4块肌肉附着于此。股二头肌（Bicep femoral）延续至此，臀大肌（Gluteus Max）附着于此。根据Vleeming对15具尸体的研究，均发现臀大肌在骶结节韧带处有附着点。多裂肌（multifidus）筋膜也附着于此，梨状肌（piriformis）同样如此，因为梨状肌下方出来并充满该空间。 （3:42）与骶结节韧带相邻近的是骶棘韧带（sacrospinous ligament）,起自坐骨棘（spine of ischium），止于骶骨边缘（corner of the sacrum）。这就是骶棘韧带。这就形成了坐骨大孔（greater sciatic foramen）以及坐骨小孔(lesser sciatic foramen)。骶尾韧带(Sacrococcygeal ligaments)韧带从此处下行。这是棘上韧带（supraspinous ligament）随骶椎延续至此。我们再看看较为深层的骨间韧带（interosseous ligaments），也就是骶髂后韧带（posterior sacroiliac）跨越此间。这里还有一些更深层的韧带。 （4:22）骶髂背侧韧带（dorsal sacroiliac ligaments）从此处下行，也叫做长背侧韧带（long dorsal ligament）。因此背侧韧带也就是长背侧韧带从此处下行，与骶结节韧带相结合。但这两者作用相反，如果骶骨反点头（counter nutation），即向后侧转动，理论上讲，骶髂后韧带将会受到牵拉，而骶结节韧带则相对松弛。反之，如果骶骨向前旋转，即出现点头，骶结节韧带受到牵拉，而骶髂后韧带相对松弛。骨盆（innominate bone）活动也和这个类似。当然这是另外一个话题了。 （5:06）这是髂腰韧带（iliolumbar ligament）。你能看到该韧带附着于横突或者腰椎椎骨。髂腰韧带也和腰方肌（quadratus lumborum）相连接。我相信几乎所有重要的骨盆韧带都已经介绍了。希望你喜欢这期女性骨盆韧带解剖视频。 |
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