“真瘤”“假瘤”之争-经典病例炎性假瘤之精彩分析--中国心胸医学影像论坛

郭建国 心胸二群群主：

1、右肺这个病灶，主要还是从形态学分析，边缘光整，叶间裂增厚了，有轻微张力，但周围血管推压征，增强后可见不均匀环状强化，并见血管穿行，无明显破坏，所见符合炎性假瘤改变，破坏力不够。

2、增强病灶内是无明显强化的坏死区，而且病灶周围无明显结节，纵隔淋巴结无明显肿大，病灶后缘紧贴的气管是通畅的，无明显破坏。这方面不符合肿瘤病变。

3、另一方面，这么大病灶，无明显阻塞性肺炎。

心胸群特约专家丁香园版主 高少（程老师）精彩分析：

【病例特点】

1. 老年男性，反复干咳2月。

2. 影像示右肺中叶不规则形较大块状影；

3. 影像资料第1层外侧尖角、第2、3层前侧尖角、第4、5层前外侧尖角出现典型的桃尖征；

4. 块状影肺门侧可见充气的支气管影，胸膜侧边缘清楚，未见阻塞性肺炎、肺不张，并且其前方的支气管血管束未见明显增粗、走行自然；

5. 块状影邻近斜裂胸膜广泛增厚；

6. 增强后病灶出现不均匀强化，静脉期内部可见多发大小不一的无强化区，其边缘清楚，实质有强化区呈渐进性明显强化。

【分析思路】

首先与大家分享下怎样快速把握或确定病灶是否存在桃尖征，因为目前仍有很多医生把握不好，非常容易与病灶的分叶混淆，把握好了，很多时候影像诊断可以一锤定音：

我总结的理论是：如果病灶出现尖角时，尖角的一侧缘为向心性弓形凹陷征，另一侧缘出现平直征或向心性弓形凹陷征时，该尖角一定是桃尖！非常简单吧？

这个概念其实与我多年前提出的收缩形态征的确立是一致的，收缩形态的确定：如果当病灶出现桃尖征、平直征、向心性弓形凹陷征、卷毛征四项之二项或以上时，该病灶就存在收缩形态！肺部病变的影像诊断形态非常重要！

本例块状影病灶有桃尖征、向心性弓形凹陷征、平直征，所以病灶存在收缩形态。分析至此，相信很多医生都可以下炎性假瘤或机化性肺炎诊断了吧？

块状影肺门侧出现充气的支气管影，而胸膜侧边缘清楚，未见阻塞性肺炎、肺不张，并且其前方的支气管血管束未见明显增粗、走行自然，这个征象说明病灶非支气管肺来源的肿瘤性病变！为什么这么说呢？因为这么大的病灶如果是鳞癌的话，容易出现阻塞性肺炎，如果是腺癌的话病灶边缘容易出现边缘清楚的磨玻璃影，有些还会出现模糊绒毛征（类似于阻塞性肺炎），个别腺癌呈实性，边缘清楚，这种情况一般是病灶呈类圆形，不会像本例呈不规则形块状影，呈类圆形的往往病灶又有假包膜，加之富血供，一样说明其存在膨胀形态，有人会说类癌、小细胞癌可以不出现阻塞性肺炎呀，对，但是类癌是跨支气管腔内外生长，虽可不出同阻塞性肺炎，但多数情况下会出现毛毛征（病灶向前方支气管血管束生长，前方支气管血管束增粗，似毛毛），小细胞癌娘小崽大，这么大的病灶不发生转移几率非常小了。

块状影邻近斜裂胸膜广泛增厚支持炎性病变。

增强后病灶内出现边缘清楚的无强化区是良恶性病变的一个重要鉴别点，恶性病变无强化区边缘是模糊的，边缘清楚非常有利于良性诊断，实质有强化部分呈渐进性明显强化，也支持良性，癌性强化CT值上升往往在20-60HU之间，明显强化倾向肉芽肿形成或炎性假瘤。

【影像诊断】

右肺中叶炎性假瘤。

【鉴别诊断】

详见分析思路，不再赘述。