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停更了一天，主要是想写的既不枯燥又要讲理太难了。逻辑这玩意儿纯粹的形而上的东西，我自己想想都觉得实在没意思。 先讨论一下上次留给大家的题目吧。 下面这个推论如何用真假对错来判断？ 甘露醇有脱水作用，腰椎间盘突出症患者有神经根水肿，甘露醇能治疗腰椎间盘突出症。 我看到的最好的一个回答是@弹琴猪 朋友的：前提：①甘露醇有脱水作用，②腰椎间盘突出症患者有神经根水肿，结论：甘露醇能治疗腰椎间盘突出症。隐藏命题①椎间盘突出的症状是由神经根水肿引起的，②甘露醇对神经根水肿治疗有效。两个隐藏命题为真则结论为真。 这位朋友指出了其中的隐藏前提，并且非常好的指出了“两个隐藏命题为真则结论为真”，而不是直接给我们一个结论说上面的结论是真，这是一个非常好的讨论的态度。 OK，那我们这期就来讨论一下这个临床问题吧，逻辑讨论再给我留点儿时间吧。 最基本的，我们说“甘露醇有脱水作用”。是吗？ 其实不准确。准确地说，应该是“甘露醇对水肿的脑细胞有脱水作用”。作用机制是因为甘露醇不能通过脑血管屏障，作为单糖提高了脑血管内血浆渗透压，使水肿的脑组织中的水自由扩散进血管被血流带走。在肾脏其可以滤过肾小球而不被肾小管重吸收，所以同样因为渗透压原理带着水从肾脏排出。 这其中其实也隐藏了两个重要的前提：脑血流和肾血流都足够大（脑血流占心输出量15%，肾血流占20%~25%），才能有足够的甘露醇随血流到了水肿的脑而产生脱水作用。 那我们回来看看腰椎间盘突出症患者呢？神经根的水肿是因为腰椎间盘突出压迫所致，压迫——缺血——水肿——进一步压力增加……这个恶性循环里面水肿的神经根局部是缺血的。那么，本已缺血的局部到底有多少甘露醇能被血流带到那儿起到脱水作用呢？ 所以，回到我们前面的讨论，如果这个逻辑推论之前提为假，那结论的真假呢？ 事实上，如果我们仔细去查询一下各种正规教材、腰痛的指南甚至甘露醇的说明书，我们都看不到关于甘露醇治疗腰椎间盘突出症的文字。 临床上类似的问题很多。我们认为手术切口“不能碰水否则会感染”，所以脑外伤患者术后一个月都不洗头，患者觉得头痒去抓又被看成是无法控制自己行为结果被绑在床上，加上这种被绑的不舒适导致睡眠障碍于是使用精神药物……，最后我们看到了一个精神混乱昼夜颠倒的脑外伤术后患者。（请注意，这些可能并不是逻辑上的穷尽，我们只是探讨了可能的原因之一） 最后提醒一下：我们大多数人都认为自己的知识绝对可靠，很少会对自己的认知进行理智的反思。久而久之，这些所谓的“知识”就变成了“成见”。训练自己反省的习惯，培养自己逻辑思考的能力，是我们自我提高的重要途径。 谢谢大家的关注。
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