骨科如何正确使用【甘露醇】？

甘露醇是骨科常用药，其利尿、脱水、消肿效果显著，广泛用于早期骨筋膜室综合征、严重创伤骨折、腰椎间盘突出症和脊柱手术后神经功能恢复等。但甘露醇使用不当可造成不同程度的水电解质紊乱、血栓性静脉炎、渗透性肾病等问题，临床应用应谨慎。

用药目的

骨科疾病的甘露醇使用的报道比较有限。据报道有效的用法包括但不限于：

1）对开放性创伤患者临床治疗早期合理适量使用甘露醇（125 mL，20%，20min内完成静滴），能够有效改善创伤面血液循环、预防张力性水泡的出现；

2）对早期骨筋膜室综合症的患者，保守治疗应用甘露醇脱水，同时抬高患肢、骨牵引、拆除石膏固定改用支具拖、湿敷硫酸镁等，可以消肿、降低骨筋膜室压力，避免切开减压；

3）对于创伤后失血性休克的病人，在临床治疗中通常予输液和输血复苏，但在输液过程中，可能导致心功能衰竭问题的出现，使脑肺水肿情况加重，甚至有可能会导致创面感染发生，而甘露醇合理使用能够对以上并发症的发生起到良好的预防作用；

4）腰椎间盘突出症的腰腿痛急性发作时应用甘露醇和地塞米松缓解疼痛有效，但对于髓核摘除术术后“反跳痛”无效。椎管扩大成型术后甘露醇联合甲泼尼龙冲击治疗对脊髓神经功能恢复有效。

药代动力学和用法

甘露醇作用于静注后20min出现，维持2~3h达峰，维持4~6h。

为了骨折创伤后的组织消肿，根据相关文献、指南，甘露醇用量、频次的范围分别为0.25~1g/kg、q8h～q4h、总量约为1~2 g/kg/d，连续使用天数3~7d。习惯上以0.5g/kg 为半量，1.0g/kg 为全量。输入速度以10~15ml/min为宜，一般30~60min内滴完，适量调整。文献报道20%甘露醇250ml bid疗效比20%甘露醇250ml qd治疗桡骨远端骨折肢体肿胀疗效好。

药理作用

(1) 组织脱水作用。提高血浆渗透压，导致组织内（包括眼、脑、脑脊液等）水分进入血管内，从而减轻组织水肿。

(2) 利尿作用。甘露醇的利尿作用机制分两个方面：

①甘露醇增加血容量，并促进前列腺素I2分泌, 从而扩张肾血管，增加肾血流量包括肾髓质血流量。肾小球入球小动脉扩张，肾小球毛细血管压升高，皮质肾小球滤过率升高。

②本药自肾小球滤过后极少（< 10%）由肾小管重吸收，故可提高肾小管内液渗透浓度，减少肾小管对水及Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+和其他溶质的重吸收。

（3）抗炎作用：对氧自由基的酸性解毒和生成抑制。

不良反应

（1）水和电解质紊乱最为常见。

① 快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多 ( 尤其是急、慢性肾功能衰竭时) ，导致心力衰竭 (尤其有心功能损害时) ，稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；
② 不适当的过度利尿导致血容量减少, 加重少尿；
③ 大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状。
（2）寒战、发热。
（3）排尿困难。
（4）血栓性静脉炎：在经外周静脉输注时应尽可能选择上肢粗而直且避开关节及静脉窦的静脉，尽可能一次性穿刺成果，减少在同一部位反复多次穿刺。

（5）甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。
（6) 过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克：值得注意的是过敏性休克发病迅速，大部分发生于用药开始后30min以内 (最快 0.5~3 min)，而且病情严重，血压会瞬间骤降至80/50mmHg 以下，甚至出现生命体征消失的危象，故要格外注意给药30min内的重点窗口期，发现早期异常先兆(如呼吸困难、胸 闷、心悸或寒战等)后立即停药，以恢复患者血压及意识障碍为先，迅速建立静脉通路，补充血容量，首选肾上腺素肌内注射，并吸氧、输液，辅以糖皮质激素、抗组胺药物，防止脏器并发症发生。

（7）头晕、视力模糊。
（8）高渗引起口渴。
（9）渗透性肾病（或称甘露醇肾病），主要见于大剂量快速静脉滴注时。其机理尚未完全阐明，可能与甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤。病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。用药期间检查尿量和肾功能，如有肾衰应血液透析。

注意事项

（1）用量和滴速：

输入速度以10~15ml/min为宜，一般30~60min内滴完，适量调整。

甘露醇滴速越快，脱水作用就越强，但输入速度过快会引起一过性血压升高，导致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。

（2）电解质紊乱：

1）使用低浓度和含NaCl溶液的甘露醇（包括复方甘露醇注射液）能降低过度脱水和电解质紊乱的发生机会。

2）使用时监测：①血压；②肾功能；③血电解质浓度，尤其是 Na+和 K+；④尿量。

3）给大剂量甘露醇不出现利尿反应，可使血浆渗透浓度显著升高，故应警惕血高渗发生。

4）下列情况慎用：①明显心肺功能损害者，因本药所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭；②高钾血症或低钠血症；③低血容量，应用后可因利尿而加重病情，或使原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖；④严重肾功能衰竭包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担，诱发或加重心力衰竭；⑤对甘露醇过敏或不能耐受者。

（3）甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。当甘露醇浓度高于15%时，应使用有过滤器的输液器。

本文参考：

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[2]苏伟, 王博炜, 吴新宝,等. 中国急性骨筋膜室综合征早期诊断与治疗指南(2020版)[J]. 中华创伤骨科杂志, 2020(8):645-654.

[3]高鑫峰,刘涛,刘明,赵志刚,李鹏.甘露醇在腰椎间盘突出症术后“反跳痛”治疗中的应用[J].中国医院药学杂志,2019,39(7):738-740.

[4]刘铭成,孔维菊.甘露醇配合地塞米松治疗早期腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国药物与临床,2005,5(3):239.

[5]黄国鹏,陶海南,蒋守念,韦玮,胡伟军.创伤骨科治疗中甘露醇的应用现状[J].当代医学,2015,21(23):8-9.

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[8]张雷.甘露醇致过敏性休克文献分析[J].医药导报,2019,38(9):1230-1233.

[9]甘露醇注射液药品说明书，链接：http://mpa./instrcution_detail.jspx?id=ff8080817330d997017916cd45237251

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