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在创伤骨科临床治疗中，甘露醇广泛应用于患者软组织创伤和骨折导致出现的局部组织疼痛、肿胀治疗中具有高效高渗脱水作用，不但能够提高患者尿量，减少水肿，同时还能够有效的降低患者患肢筋膜室综合征发生率。对患者起到良好的保护作用。另外在肾脏功能保护及自由基清除中也具有重要的作用。 骨折及骨折术后的水肿影响静脉及淋巴液的回流，严重时皮肤出现张力性水泡，妨碍骨折复位、固定及手术治疗，增加了骨筋膜综合症发生的危险，增加了局部伤口感染坏死的几率。甘露醇的应用可有效改善局部微循环，达到消肿及预防骨折后并发症的作用。
1、甘露醇的组织脱水作用：通过渗透性脱水作用，减少组织含水量。甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，由于血浆渗透压迅速提高形成渗透压差，水分从组织中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻水肿、降低压力（尤其是颅内压、眼内压、脑水肿）的目的 2、甘露醇的利尿作用：静注甘露醇约10~15min产生利尿作用，2～3h达高峰。甘露醇静脉注入机体后，主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。（同时说明甘露醇对糖尿病患者无影响） 一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。甘露醇疗效发生快，作用持续时间长，每8g甘露醇可带出水分100ml，脱水、降颅压作用可靠确实。
为了骨折创伤后的组织消肿，根据相关文献、指南，甘露醇用量、频次的范围分别为0.25~1g/kg、q8h～q4h、总量约为1~2 g/kg/d，连续使用天数3~7d。习惯上以0.5g/kg 为半量，1.0g/kg 为全量。输入速度以10~15ml/min为宜，一般30~60min内滴完，适量调整。 由于骨折及骨折手术后的肿胀压迫静脉及淋巴管，使静脉及淋巴回流受阻，严重时皮肤出现张力性水泡，微循环内淤血，造成骨折端血供差，使坏死部分增加，从而造成骨折延迟愈合，甚至不愈合。 同时微循环受阻导致血流缓慢，加之本身软组织 损伤抵抗力下降，使细菌易在此停留繁殖，伤口极易发生感染。 甘露醇可降低血粘度，迅速加快血流，提高红细胞变形性，使局部供氧丰富，促进组织水平的氧转运而改善患肢微循环，从而达到预防感染的目的。还可减少血管阻力，增加血流量，消除氧自由基，增加氧利用率，并促使组织功能恢复。 骨折后髓腔出血、软组织损伤出血及滲出使骨折 部骨筋膜室内压力骤增一内压升高一静脉压升高一毛 组血管压升高一渗出、出血增加一内容物增加的恶性循环，在前臂及大腿极易发生骨筋膜室综合症，如不能早期处理可造成神经干及肌肉坏死及神经麻痹，后期出现缺血性肌挛缩，且恢复困难。 即使早期发现骨筋膜室综合症，也需进行骨筋膜室切开减压，并长期换药及二期缝合或植皮治疗，使骨折不能及时复位和 固定，造成病人在身心及经济上的重大损失。本组病例在入院后即开始应用甘露醇进行预防和治疗，有效的预防了骨筋膜室综合症的发生。 由于肿胀后组织间水肿，组织间液压力升高，使组织间液渗于表皮下形成张力性水疱，影响了骨折的 早期复位和固定。另外，夹骨石膏外固定对软组织也会有一定压力，这种压力能使回流阻力增大，加重肿胀和促进了张力性水疱的形成。在应用甘露的治疗后，消退水肿，避免了张力性水疱的发生，有利于早期复位和固定，也有利于缩短治疗时间。
四肢骨折不及时处理往往造成大血管的破裂出血而并发失血性休克，高渗甘露醇能够在短时间内以少量的液体输入达到快速扩容与改善血循环的作目的，它通过浓度梯度原理使肺间质液流至血管，降低肺间质含水量，有效的防止了肺水肿，同时甘露醇的 扩容效应和渗透利尿作用可提高肾血流量，维持足够的尿量，从而可预防急性肾功能衰竭。 此外，甘露醇可清除氧自由基，抑制TXA2的合成，从而稳定细胞膜，防止休克恶化。其对微循环的影响可能是免疫上调作用及对某些如淋巴细胞基因的表达调控。 【电解质紊乱】：快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能损害时），稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿；大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状。 使用甘露醇最大的副作用就是电解质紊乱，甘露醇在脱水的同时也带走了水分和电解质，若不注意易导致水、电解质紊乱和酸碱失衡。 【肾功能损害】：渗透性肾病（或称甘露醇肾病），主要见于大剂量快速静脉滴注时。其机理尚未完全阐明，可能与甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤。 病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。故对原有肾功能损害者应慎用。注意非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长。 【防止药液外渗】：静脉给药时要防止药液外渗，以免引起局部组织肿胀、坏死。应用时选择粗、直、有弹性、易于固定的静脉，左、右肢交替使用，以免发生静脉炎。加压输液时，一定要守护在旁，防止空气进入血管内，导致空气栓塞。 【其他不良反应】：当给药速度过快时，部分病人出现寒战、发热、排尿困难、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克、头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，易诱发心衰。剂量过大，偶可发生惊厥。鉴于临床报道的副作用，在使用的过程中严格的掌握适应征，控制用量，用药期间注意监测有关指标，密切观察用药后患者的反应，发现问题及时减量或停用。 1、甘露醇用后先发生短暂性高血容量(吸收组织液进入血管内)，而可能使血压升高，故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用速尿将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。 2、心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心衰。 3、血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。 4、为达到甘露醇最好疗效，用药速度很重要，250ml宜在20min内滴入。用药后20min，开始脱水、降压，2～3h达高峰，作用持续6h左右。当病人血浆渗透压>330mOsm/L时，应停止使用。 5、 预防内环境紊乱 应定期观察水、电解质并及时调整，切勿将由于严重内环境紊乱导致功能恶化。 6、预防肾功能损害 表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，对原有肾功能损害者应慎用。非必要时切勿过大，过长应用。用药期间密切监测肾功能并及时处理。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析。 参考文献： 1、创伤骨科治疗中甘露醇的应用现状 当代医学2015年8月第21卷第23期总第394期doi:10.3969 jissn1009-43932015.23.004 2、甘露醇在创伤外科的早期应用 临床医药文献杂志2015 年 11 月 A 第 2 卷第 31 期ISSN.2095-8242.2015.31.6390.02 3、甘露醇注射液在四肢骨折降低水肿的应用 《健康世界》2016年第17期 4、部分内容来源于百度文库 5、甘露醇说明书 |
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