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甘露醇是一种糖醇，由于其注射液为高渗溶液，且主要以原形从肾脏排出，因此常被用于组织脱水和渗透性利尿。  甘露醇作用机制  由于甘露醇不易由毛细血管渗入组织，因而聚集于血管内，能够增加血管内胶体渗透压；又由于不能透过完整的血脑屏障、血眼屏障，不增加脑内和眼内压。因此，增加的血浆胶体渗透压可以将水从脑实质、玻璃体中“拽”进血管，然后水与甘露醇一起经肾排出，因而可以用于降低颅内压和眼内压。同样基于这个原理，对于急性肾损伤少尿期的患者，甘露醇可以将水带出，同时也可以带出水溶性药物或毒性水溶物。 基于以上作用机制和临床实践，甘露醇常见适应症为： 1. 降低颅内压 2. 降低眼内压 3. 急性肾损伤少尿期时利尿 4. 促水溶性药物排泄，以防止药物中毒 5. 作为辅助性利尿措施，治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其伴有低蛋白血症时 6. 经尿道做前列腺切除术（灌洗） 7. 肠道准备（口服） （注：除6.7以外，给药方式均为静脉输注） 不过，大家也许注意到了，在说明书中，甘露醇有一条禁忌“肺水肿”。为什么甘露醇不能用于肺水肿呢？ 首先，我们来简单回顾一下肺水肿。肺水肿是指过量液体积聚于肺间质，且可以溢入肺泡腔内。 肺水肿按照发病机制不同可以分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿。 心源性肺水肿的最常见病因为急性失代偿性心力衰竭(ADHF)：由于心脏充盈压急剧升高，导致液体迅速积聚于肺间质和/或肺泡腔；非心源性肺水肿则是由肺毛细血管压升高以外的其他因素所导致的。 甘露醇不能用于肺水肿，是因为它会增加血容量因而使肺水肿进一步加重。具体机制有以下两条： 1. 当静脉输注甘露醇时，需要在较短时间之内快速输注才起效，因而会导致血容量在短时间内增加，加重急性肺水肿； 2. 静脉输注甘露醇后，大量液体在渗透压的作用下，从细胞内转移到细胞外，导致血容量在短时间内剧增，加重急性肺水肿。 图：静脉输注甘露醇引起急性肺水肿加重机制
除了肺水肿，甘露醇还有什么禁忌，又是为什么呢？ 1. 严重肺淤血/甘露醇治疗开始后出现进行性心力衰竭或肺充血 原因：同上，甘露醇导致血容量增加，使心力衰竭、肺充血或肺淤血进一步加重。 2. 颅内活动性出血，颅内手术时除外 原因：甘露醇可以透过受损的血脑屏障，进入病灶区脑组织内，导致脑水肿加重。 3. 严重脱水 原因：甘露醇作为利尿剂导致脱水进一步加重。 4. 已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者 原因：对于无尿患者甘露醇无法排出，大量甘露醇聚集于血管内可能会导致血浆高渗、容量超负荷、高血钾（具体机制不明，可能与钾离子从细胞内转移到细胞外、组织脱水从而引起血管内稀释性酸中毒有关）。 5. 对甘露醇存在超敏反应 1. 甘露醇药物使用说明书 2. Tenny S, Patel R, Thorell W. Mannitol. [Updated 2022Feb 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearlsPublishing; 2022 Jan-. Available from:https://www.ncbi.nlm./books/NBK470392/ 3. Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonaryedema. N Engl J Med. 2005 Dec 29;353(26):2788-96. doi: 10.1056/NEJMcp052699.PMID: 16382065. 4. Vanholder R., Sever S.M., (2021) Crush-related acutekidney injury. In J. P. Forman (Ed.) UpToDate. Retrieved formhttps://www./contents/zh-Hans/crush-related-acute-kidney-injury 5. Pinro S. D., Garan A. R., (2022) Pathophysiology ofcardiogenic pulmonary edema. In T. F. Dardas (Ed.) UpToDate. Retrieved form https://www./contents/pathophysiology-of-cardiogenic-pulmonary-edema?search=pulmonary%20edema&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2 |
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