NCCN 姑息治疗临床实践指南2019.2版（4）

星期六               

             2019年3月30日 

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姑息治疗指南

目录

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姑息治疗药物附录（PAL-A）

PAL-A,1/5

呼吸困难；分泌物过多；厌食/恶液质

英文版

中文版

病况	根据估计的预期寿命和症状的病因，推荐使用的药物和剂量
呼吸困难 （11）	预期生存时间：数年；数月至1年；数周-数月 ●一般处理：既往阿片类药物初治的患者，可予以吗啡：2.5-10 mg PO q2h PRN 或 1-3 mg IV q2h PRN；对于非阿片类药物初治的患者，剂量增加25%。 ►对于有急性进行性呼吸困难的患者、或对于非阿片类药物初治的患者，可能需要更为积极地滴定吗啡的剂量。 ●伴有焦虑：对于苯二氮䓬类药物初治的患者，可给予劳拉西泮: 0.25-1 mg PO q4h PRN。
呼吸困难 （12）	预期生存时间：数天-数周（临终患者） ●一般处理：对于阿片类药物初治的患者，吗啡：2.5-10 mg PO q2h PRN 或 1-3 mg IV q2h PRN；对于非阿片类药物初治的患者，剂量增加25%。 ►对于有急性进行性呼吸困难的患者、或对于非阿片类药物初治的患者，可能需要更为积极地滴定吗啡的剂量。 ●伴有焦虑：对于苯二氮䓬类药物初治的患者，可给予劳拉西泮: 0.251 mg PO q4h PRN。 ●体液负担过重：呋塞米。
分泌物 （12）	●减少过多分泌物：东莨菪碱0.4 mg SC q4h PRN/1.5mg贴剂，1-3贴 q72h；或 1%阿托品滴眼液 1-2滴 SL q4h PRN；或 格隆溴铵 0.2-0.4 mg IV或SC q4h PRN。
厌食/ 恶液质 （13）	预期生存时间：数年；数月-1年 ●抑郁/厌食：米氮平 7.5-30mg PO QHS（每天临睡前） ●胃轻瘫（早饱感）：甲氧氯普胺 5-10mg PO QID 餐前30分钟和睡前 ●食欲差/无食欲：醋酸甲地孕酮 400-800mg/d PO
厌食/ 恶液质 （14）	预期生存时间：数周-数月；数天至数周（临终患者） ●为患者提供宣教 ●食欲差/无食欲：醋酸甲地孕酮 400-800mg/d PO或奥氮平 5 mg/d PO或地塞米松 4-8mg/d PO或考虑使用大麻素 ●伴有抑郁症：米氮平 7.5-30mg PO QHS（每天临睡前）

PAL-A,2/5

恶心/呕吐；便秘

英文版

中文版

病况	根据估计的预期寿命和症状的病因，推荐使用的药物和剂量
恶心和呕吐的 初始治疗 （15）	预期寿命：数年；数月-1年；数周-数月；和数日-数周（临终患者） ●请参阅NCCN化疗/放疗所致恶心呕吐（NV）的诊治指南 ●胃轻瘫：甲氧氯普胺 5-10 mg PO QID 餐前30分钟和睡前  ●CNS受累：地塞米松 4-8mg PO BID-TID ●胃出口梗阻：地塞米松 4-8 mg/d PO；质子泵抑制剂；甲氧氯普胺5-10 mg PO QID 餐前30分钟和睡前 ●胃炎/胃食管反流：质子泵抑制剂或H2阻断剂 ●药物诱发的胃病：质子泵抑制剂或甲氧氯普胺 5-10 mg PO QID 餐前30分钟和睡前 非特异性NV ●多巴胺受体拮抗剂或5HT3受体拮抗剂 ●氟哌啶醇 0.5mg PO TID；或甲氧氯普胺 5-10mg PO QID 餐前30分钟和睡前；或氯丙嗪 5-10 mg PO 3-4次/天 最大剂量40mg/天；或奥氮平 5-10mg PO 2-3次/天；或昂丹司琼 4mg PO q4h或8mg PO q8h ●与恶心呕吐相关的焦虑：劳拉西泮0.5-1 mg  PO q4h PRN ●伴随眩晕：抗胆碱能药和/或抗组胺药
恶心与呕吐的 初始治疗 （16）	预期寿命：数年；数月-1年；数周-数月；和数日-数周（临终患者） ●考虑适当的给药途径 1）处方口服给药、舌下给药或经直肠给药并滴定至最大获益剂量 2）如果NV仍然存在，根据需要PRN给药、按时给药或持续胃肠外输注给药 3）考虑将皮下给药作为一种备选方案 ●滴定至最大获益和最佳耐受剂量：奥氮平、丙氯拉嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 ●对于持续存在的NV，考虑附加药物： ►地塞米松 4-8 mg/d PO；昂丹司琼 4-8mg PO q6h；东莨菪碱（贴剂或IV）；美克洛嗪 25-100 mg/d PO；口服大麻素
便秘 （17）	预期寿命：数年；数月-1年；数周-数月；和数日-数周（临终患者） ●预防用药：滴定senna（番泻叶）并加用聚乙二醇（如果患者不是正在使用阿片类药物并且可以耐受液体量，建议开始时联用聚乙二醇） ●一般处理：加用吡沙可啶，滴定至10-15mg PO 每日1-3次，目标是每1-2天自主排便1次。 ●持续便秘：比沙可啶栓剂 直肠给药 每日1-2次；聚乙二醇 1份/8盎司水PO BID；乳果糖 30-60mL PO BID-QID；山梨糖醇 30mL PO q2h×3，然后PRN；氢氧化镁 30-60mL PO 每日1-2次；或柠檬酸镁 8盎司 PO QD。 ●阿片类药物所致的便秘：考虑甲基纳曲酮 8mg或12 mg/剂量 SC 每天不超过一次；利那洛肽 72-145mcg/d PO；纳洛酮 12.5-25mg/d PO ►不适用于术后肠梗阻和机械性肠梗阻

PAL-A,3/5

腹泻；恶性肠梗阻

英文版

中文版

病况	根据估计的预期寿命和症状的病因，推荐使用的药物和剂量
腹泻 （19）	预期寿命：数年；数月-1年；和数周-数月 1级腹泻 ●一般：洛哌丁胺 4 mg PO×1，之后每次拉稀便后予以2 mg PO，最高达16mg/d。 ●如不是正在使用阿片类药物：苯丙诺嗪/阿托品1-2片PO q6h  PRN，最大剂量8片/天。 2级腹泻 ●启用/继续使用洛哌丁胺，4mg PO×1，之后每次拉稀便后予以2mg PO，最高达16mg/d。 ●如果不是正在使用阿片类药物：苯丙诺嗪/阿托品1-2片PO q6h PRN，最大剂量8片/天。 ●考虑山莨菪碱0.125 mg PO/ODT/SL q4h PRN，最大剂量1.5mg/d；阿托品 0.5-1mg SC/IM/IV/SL q4-6h PRN。 ●如是C.diff感染引起的腹泻：甲硝唑 500mg PO/IV QID×10-14d；万古霉素 125-500mg PO QID×10-14d。 ●如是非C.diff感染引起的腹泻，根据培养结果，进行相应的治疗 ●免疫治疗相关的腹泻：地塞米松 4-8 mg/d；英夫利昔单抗 5 mg/kg q2-6w 3/4级腹泻（4级患者需住院治疗，必要时入住ICU） ●启用/继续使用洛哌丁胺，4mg PO×1，之后每次拉稀便后予以2mg PO，最高达16mg/d。 ●如果不是正在使用阿片类药物：地芬诺脂/阿托品，1-2片PO q6h PRN，最大剂量8片/天。 ●考虑山茛菪碱 0.125mg PO/ODT/SL q4h PRN，最大剂量：1.5 mg/d；阿托品0.5-1mg SC/IM/IV/SL q4-6h PRN。 ●考虑奥曲肽 100-200mcg/d SC q8h或连续输注。
腹泻 （19）	预期寿命：数周至数天（临终患者） ●重新评估正在进行的止泻药、抗胆碱药物 ●开始24小时给予阿片类药物或增加当前阿片剂量 ●阿托品 0.5-1mg SC/IV/SL q4-6h PRN  ●考虑奥曲肽 100-200微克 SC q8h ●考虑格隆溴铵 0.2-0.4mg IV q4h PRN
恶性肠梗阻 （20）	预期寿命：数年；数月-1年；数周-数月；和数日-数周（临终患者） 目标为维持胃肠功能时 ●减少阿片类药物或轮换阿片类药物 ●甲氧氯普胺 5-10mg PO QID 餐前30分钟和睡前 ●地塞米松 4-12mg IV QD，如果在3-5天内没有改善，则停药。 肠道功能不能维持 ●东莨菪碱（贴剂或IV）；山崀宕碱 0.125mg PO/ODT/SL q4h PRN；格隆溴铵 0.2-0.4mg IV q4h PRN。 ●奥曲肽 100-300mcg SC BID-TID或10-40mcg/h连续SC/IV输注；如果疗程预计> 8周，考虑长效制剂（LAR）或积存（depot）注射。

PAL-A,4/5

睡眠/觉醒障碍

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病况	根据估计的预期寿命和症状的病因，推荐使用的药物和剂量
睡眠/觉醒障碍 （22）	预期寿命：数年；数月-1年；和数周-数月 失眠 ●曲唑酮 25-100mg PO 临睡前   ●奥氮平 2.5-5mg PO 临睡前  ●唑吡坦 5mg PO 临睡前   ●米氮平 7.5-30mg PO 临睡前   ●氯丙嗪 25-50mg PO 临睡前   ●奎硫平 12.5-25mg PO 临睡前  ●劳拉西泮 0.5-1mg PO 临睡前 ●对于睡眠时相改变的患者，考虑给予雷美替胺（8mg PO 睡前30分钟）或褪黑激素（睡前30分钟；剂量可能因配方而异） 白天镇静 ●咖啡因 100-200mg PO q6h，最后一次给药时间在下午4点。 ●哌甲酯 起始剂量2.5-20mg PO BID，第二剂给药时间不晚于睡前6小时 ●右旋安非他明 2.5-10mg PO BID，第二剂给药时间不晚于睡前12小时 ●莫达非尼 100-400mg PO 每天早晨 不宁腿综合征 ●Ropinirole（罗匹尼罗） 0.25 mg PO 1-3h 睡前 普拉克索联合普瑞巴林 ●普拉克索 起始剂量为0.125mg PO 临睡前，可能需要滴定 ●也可考虑普瑞巴林、卡比多巴-左旋多巴、或低剂量美沙酮与多巴胺受体激动剂联用； 然而，所有这些药物用于RLS都是超说明书用药
睡眠/觉醒障碍 （22）	预期寿命：数日-数周（临终患者） ●滴定现用药物的剂量 ●考虑给予氯丙嗪 25-100mg PO/PR 临睡前

PAL-A,5/5

谵妄；姑息性镇静

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病况	根据估计的预期寿命和症状的病因，推荐使用的药物和剂量
谵妄 （23）	预期寿命：预期寿命：数年；数月-1年；和数周-数月 轻度-中度谵妄 ●予以氟哌啶醇 0.5-2mg PO BID/TID ●备选药物：利培酮 0.5-1mg PO BID；奥氮平 5-20mg PO QD；或富马酸喹硫平25-200mg PO/SL BID 重度谵妄（激越） ●氟哌啶醇 0.5-2mg IV q1-4h PRN ●备选药物：奥氮平 2.5-7.5 mg PO/SL q 2-4 h PRN(最大剂量30mg/d)；卧床不起的患者给予氯丙嗪 25-100 mg PO/PR/IV q4h PRN。 ●如果用大剂量安定类药物治疗无效：考虑加用劳拉西泮 0.5-2mg SC/IV q4h
谵妄 （24）	预期寿命：数日-数周（临终患者） ●向上滴定氟哌啶醇、利培酮、奥氮平 ●如果用大剂量安定类药物治疗无效：向上滴定劳拉西泮 ●考虑经直肠或静脉给予氟哌啶醇 ●考虑给予氯丙嗪 25-100mg PO/PR 临睡前，联用或不联用劳拉西泮0.5-2mg SC/IV q4h
姑息性 镇静 （33）	濒临死亡的病人 ●咪达唑仑持续输注 ●丙泊酚持续输注

END