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炎热的夏日，灼热的太阳似乎要把地面烤化，黄阿姨上午都在忙碌着，中午时光在等公交车，烈日下人们感觉自己要被烤化了。突然，黄阿姨昏倒在滚烫的地面，众人赶忙搀扶着她坐到阴凉的树下，有人忙着打120,有人试着压人中，还有人试着给她灌水。 过了十几分钟，120急救车起来将黄阿姨送进了医院，黄阿姨持续昏迷不醒，体温超过了40度，心率增快到120次/分，血压也下降到了90/50mmHg,医生们判断是热射病也就是老百姓口中的“中暑”，立即进行进行大量补液、冰袋降温以及气管插管机械通气。 经过积极的抢救后，黄阿姨顺利地苏醒、拔管脱机，但是却出现了咳嗽气促，双肺出现大片渗出影。医生们怀疑是不是因为黄阿姨在昏迷后出现了误吸导致的吸入性肺炎，同时化验中降钙素原（PCT）也明显增高，因此用上了广谱的抗菌素。但是治疗几天后复查血PCT仍然高于正常范围，而肺部CT病灶也没有什么动静，虽然黄阿姨的情况一天比一天好，体温也正常了，但是不安的医生仍然联系了感染界知名的俞教授前来会诊。 俞教授在了解完病人情况和治疗经过后，说道：“你们先把抗生素停下来吧，另外补液量也要减少。”看着医生们不解的神情，他说道：“这个患者自始至终C反应蛋白（CRP）都不高，最近复查的也正常了。我想问问你们，见过细菌感染的病例中CRP不高的病例吗？”大家互相看看，都摇摇了头。 “可是PCT增高又如何解释呢？文献和指南不都把PCT当作下呼吸道感染和脓毒血症的标志物吗？”有一个医生说出了自己的困惑。 俞教授回答道：“PCT的确在我们日常工作中经常用于判断和监测感染性疾病。正常状态下PCT主要由甲状腺滤泡旁细胞合成，在细菌感染状态下，PCT可由肝脏、外周血单核细胞、巨噬细胞，脾，小肠的内分泌细胞，肾脏、肌肉、脂肪等多种组织大量分泌，释放入血。一般而言，细菌感染后3小时后血液标本中即可检测到PCT升高，6-12小时达到峰值，平台期持续至24h，在感染得到有效控制情况下，每日可下降约50%，而且PCT升高的水平与细菌载量及感染严重程度呈正相关。其他病原体，如真菌、寄生虫等，其感染仅会引起PCT轻度上升；在病毒感染状态下，IFN-γ在血中释放增多会阻止PCT的表达上调；在非感染性疾病状态中，PCT也不会出现明显的上升。另外，在应用激素和非甾体类抗炎药的情况下，CRP和ESR都可以出现明显的下降，而PCT的水平却不会受到明显影响。这就奠定了PCT在细菌感染诊治中特殊的地位。” 大家听完俞教授的一番话，不停点头，深深佩服俞教授的学问功底。 “但是”俞教授话锋一转：“PCT也有其局限性：可能的假阳性情况包括: (a)手术创伤、多发创伤：尤其在手术、创伤之后的2天; (b) 中暑 ；（c)免疫增强药物 (OKT3,TNFa,IL-2等); (d)严重烧伤; (e)血液透析；（f)某些内分泌肿瘤；这些情况下的增高不应当被判作感染。因此我们还要结合其他化验情况和病人的具体情况。” “这位患者肺部渗出影又说明什么呢？而且是在两下叶明显，难道不考虑吸入性肺炎吗？”又有一个医生提出了自己的异议。 俞教授笑了笑：“大家来看患者的胸部CT，我们看看患者的肺部渗出以内中带为主，外带基本不受累，而我们说吸入性肺炎通常是会累及肺泡，也就必然会以肺的外带胸膜下病变为主。这位患者CT改变其实是肺水肿所致。” “肺水肿？我们怎么没想到？但又是什么原因导致的肺水肿呢？”医生们迷茫了。 俞教授继续分析道：“由于患者热射病原则上需要大量补液来补充血容量改善循环，因此你们在病人入院后的最初几天内补充大量的液体原则上并没有错，但是在最初快速补液后要调整补液速度。正因为数天的大量补液导致患者血容量过多，心脏负荷增加，导致了肺水肿。” “那对于热射病的病人，我们又该如何判断是否存在感染呢？”医生们提问道。 “C反应蛋白是一个帮助我们的一个好指标。”俞教授说道：“C反应蛋白虽然在多种感染性和非感染性疾病中均会增高，但有趣的是根据文献报道在热射病的病人中水平偏低。我们都知道在细菌感染的情况下CRP会明显增高，那么我们可以利用这些知识来分析，对于这位患者多次检查CRP正常的患者我完全有把握说她没有感染。” |
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