诊断步骤 评估包括四个主要组成部分
病史和体格检查的敏感性较低。大于50%的患者可能有上腹部疼痛和胃的病变、右上腹疼痛,肝胆病变、耻骨上疼痛和妇科病史。体格检查应结合病史和其他相关信息以集中医疗资源,诊断最有可能的病因。 疼痛可能来自任何系统,包括泌尿生殖系统、胃肠道或妇产科疾病。慢性腹痛的病因非常之多,这里只是总结了一些最常见的。 01 症状评估腹部内脏痛的定位,特别是小肠,是不准确的。大部分的消化道疼痛都会感觉在中线部位,这是由于其对称的神经感知所导致的。一些例外包括升/降结肠、胆囊,这可能与这些部位的疼痛都是单侧神经支配所致的有关。疼痛的部位和患者的解剖分布感知有时可以帮助缩小鉴别诊断范围及指导诊断评价:
局部的疼痛也可能由特定的脏器如肾脏、输尿管、卵巢,或一个局部腹膜刺激源所引发。 如果能从患者那里问出何种情况可以激发疼痛,而何种情况可以减轻疼痛有助于进一步的诊断
医生应该详细筛查疼痛相关症状,包括:
02 躯体检查体检应首先注重生命体征。发热,心动过速,呼吸急促和低血压提示病情危重,需要立刻评估处理。 头和颈部的查体很重要,可以发现一些腹内病变的非特异性体征,包括:
脉搏减弱提示周围血管疾病,可能与肠绞痛或肠系膜缺血并存。深吸气疼痛表明肺部或右上腹/左上腹疼痛。 在许多情况下,体格检查可能并没有特别显著的临床意义,但反跳痛、拒碰或触痛都提示病情严重。前腹部疼痛的精确定位如卡奈特征阳性(即腹部肌肉收缩时疼痛加重,提示疼痛为腹壁来源)可以帮助区分腹壁疼痛和腹内疼痛。 仔细的直肠检查和盆腔检查是一个彻底的评估的一部分。出血、腹泻、排黏液、压痛、直肠肿块或梗阻可以提供额外的诊断线索。盆腔或下腹部疼痛的女性,应考虑妇科检查。 体格检查应注意患者皮肤黏膜以及口腔是否有其他非特异性病变如溃疡、囊泡、血管瘤、出血或瘀伤或特异性病变(例如结节性红斑)。 骨盆、背部、胸部(肋骨和脊柱)都应进行检查,因为这些部位产生的症状有可能会被误认为是腹部器官导致的疼痛。 03 社会心理学评估慢性疼痛与创伤后精神紧张性(精神)障碍,药物滥用,焦虑,抑郁密切相关。此外,家庭关系和功能也是评估疼痛相关残障的重要因素,特别是在儿童和青少年中。心理社会因素的评估可以有助于减少不必要的检查,确定一个适当的管理计划,并影响治疗效果。 情感障碍能导致和促进慢性疼痛。不同的精神状态会影响慢性疼痛的临床表现,症状的严重程度和对治疗的反应。 所以应该密切监测患者精神状态及其波动。 04 检查慢性腹痛不存在具体并固定的诊断流程。应根据病史和以往检查结果,根据患者的具体情况进行检查。如果没有预警指征,实验室以及影像学检查应尽量无创并提高性价比。 1.实验室 患者应详细询问其之前的就诊情况,由于其慢性症状时间迁延很长,许多患者已经被检查了很多遍,会有大量的信息可供进一步调查使用。 标准实验室检查包括:
其他的实验室检查包括:
2.内镜 所有大于50岁的腹痛患者都应该接受消化道内镜检查。
对于小于50岁的患者则无此硬性要求。 3.成像检查 进一步的检查需要临床症状的支持
05 胃肠道功能失调如果所有的检查结果都是阴性,最可能的诊断就是胃肠道功能失调。具体的功能性疾病的诊断依赖于和其他相关的症状特点的出现。肠易激综合征和功能性消化不良是成人慢性腹痛最常见的原因。 如果疼痛位于腹部而不是盆部,并且与进食或排便无关,则做出中枢介导的腹痛综合征(CAPS,以前称为“功能性腹痛综合征”[FAPS])的诊断可能是适当的。CAPS 用于描述持续或接近持续的复发性腹痛,其与胃肠道功能不相关,导致日常活动受损,持续>6 个月。与其他功能性胃肠道疾病一样,CAPS 无法用结构性或代谢性异常来解释,一般认为其与疼痛感知和疼痛调节环路改变有关。 来源于:广东省家庭医生协会 |
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