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前膝疼痛是个极困扰人的一件问题，随着人体活动的改变，姿势的多样化，让每个人的膝痛都会不定时的发生，使得它不再是退化进行式的议题了。  2019.03 或 2019.04 滨城 PT棒槌联盟 公益论坛 就是关心您（Knee）的膝 在上一回俊哥哥的文章中，我们大致了解膝痛的三大杀手锏---膝外翻、股骨内转、胫骨外转之后，接着还有许多症状也会引起前膝疼痛，首先介绍的是髌骨下脂肪垫所引起的注意，这个问题不仅是疼痛而已，对于外观更是造成许多美女的心痛呀。  不只是外观啦，是该好好的思考一下髌骨下脂肪垫的退化问题（Degenerative subpattelar fat pad）了，我们就从这个议题切入来讨论与看看临床康复治疗的策略手段。 即使前膝痛是一个非常广泛的议题，但从动作层面、或者是结构层面，都有很多角度能够切入来解释疼痛与压力之间的关联性，但，今天要介绍这个看似不重要却很重要的结缔组织症状：髌骨下脂肪垫(Subpattelar fat pad)疼痛，不再是关乎美腿议题而已，它一直是医学要处理的核心问题，但是疼痛的机制有点复杂，也牵扯到许多层面，因此首先要复习一下在之前MTC贴扎或其他康复治疗课程中所提过的疼痛科学概念--感覺受器。  痛觉是来自于大脑的整合出来的感觉，全身的感觉器官只负责：接收、转换、发送化学讯号给大脑，是大脑要经由当下的情境急迫性(有生命/身体危险与否)，加上过去曾经有的经验，整合出来再决定这个感觉是什么。所以临床上在处理病人很多时候不一定是真正在处理受伤的组织，不再只注重于结构损伤的议题，而是从功能损伤、失调、障碍等议题下手思考，甚至要改变大脑的认知。  因此我们先看一下脂肪垫的功能与它会造成的症状表现，还有就是看看它的样子吧。  在髌骨下面(大多)跟上方(些微)存在的脂肪组织，医界对它的理解大概还停在缓冲吸震用的脂肪，不是太重要的存在的样子。对这个议题原本我也不是这么的在意，但在数十场的贴扎认证课程以及其他专业康复手法课程之后，越来越多群友不断的关注它，让我想更进一步来谈谈。澳洲物理治疗大师Jenny McConnell对整个下肢的生物力学钻研非常多年，在她发表的许多文章中，对于脂肪垫也有独特的研究跟见解，也提出许多的实证医学证明，其实脂肪垫结构不是单纯只有脂肪而已，功能上也比我们想得更多。 包含了： 1.促进关节内滑液的分泌与分布 2.改善膝盖的生物力学(包含减压分散等) 3.提供膝关节<20度与>100度时，关节的稳定 4.胫骨外旋角度增加 5.增加膑&股关节的接触面积 另外在许多研究上也发现， 脂肪垫是所有膝盖的结构之中，对疼痛敏感度最高的(Dye et al 1998,Bohnsack et al 2004)，在许多的研究上也发现当膝盖产生疼痛的时候，脂肪垫其实也常常处于一个水肿发炎的状态(Brukner et al 2001，Saddik et al 2004)。而进一步去对脂肪垫做研究后才发现；在膝盖的脂肪垫与内侧支持带上，有着非常多的游离神经 substance-P nerve fibers，这些神经对压力和痛觉非常的敏感，算是一个复合性的感觉传输站，会侦测动作与发出本体觉，来促进局部的循环与代谢，以及对大脑产生动作控制的前馈。 研究中也指出许多的恶性循环机制，来解释脂肪垫与疼痛的相关性： 当P-fibers受到过度刺激或受伤时，微血管会断裂渗血，造成脂肪垫本身的水肿，而长期慢性的水肿又会让微血管增生(慢性发炎)，所以相对的水肿又使得P-fibers受到压迫，过多血养的供应又使得P-fibers过度增生，对于疼痛又越发敏感。而疼痛对于大脑的动作控制而言，又会被解读成受伤的组织，进而会影响到大脑对于股内侧肌群甚至于股直肌的肌肉征招与控制（判断为受伤，保护性截断肌肉动作讯号）。 写到这个境界，大家是否已进入「知命」境界了？如果这个时候再贴一张最常用的膝盖第一贴（直红横黑贴布），相信大家都破洞玄入知命境界，迈入 Just Tape it 的时空了。  再看一次，健康与不健康膝盖的差异 健康的膝盖应该如上面的左图般，明显的骨感，各种肌肉与骨头的形状很清楚的体现。 而上图右边便是脂肪垫增生后的膝盖，明显的浮肿了一大圈。也因为疼痛的范围跟动作模式跟膑骨肌腱炎非常类似，容易造成误判。 另外，在站立侧面观的时候会有骆驼现象 Camel Sign出现，也就是有高的髌骨（第一驼峰），而髌骨下脂肪垫也会变为较突起（第二驼峰），这个现象尤其以女性特别明显，就更应该评估膝痛是否与之有关。  临床上有一些简单的鉴别诊断方法可以去区别脂肪垫是否已经发炎，在此简单介绍给大家： 1.挤压测试 ： 病人平躺床上，膝盖自然伸直，治疗师双指夹压脂肪垫看是否产生疼痛为（＋）  2.过度伸直测试： 同样平躺床上，请病人自主用力膝盖下压，看膑骨的下缘处是否凹陷并产生疼痛为（＋）（膑骨在膝盖伸直时，股直肌收缩与股骨夹角形成杠杆，会让下缘插入脂肪垫）  若经测试两者皆为（＋）与外观上的判定皆为脂肪垫的问题的话，在处理上就要格外的注意！ Mcconnell女士针对这个问题就发明了一套自己的贴法:#McconnellTapingTechnique 如下  因在临床处理时在贴扎需特别注意，这些重点我与徐旭斌老师都不断再强调，尤其XXB徐老师在力学分析时不断由这个点切入说明： 因为疼痛会 启动 恶性循环，会让肌肉正常功能被抑制掉，进而产生不正常的代偿力学动作，这通常也会伴随着膑骨外翻（内外侧肌力、肌筋膜与结缔组织的失衡变数），更要特别注意的是：大多膑骨外翻被注意的只有膑骨的冠状面位移，鲜少人会考虑到它在水平面的翻转倾斜，所以这种贴法的膝盖固定会有两条，１是将倾斜压正，２才是将位移推回。 这种贴法的目的是将脂肪垫的压力完全放松，并且给膝盖额外的力学支撑减轻负担，让后续重新在练动作控制与唤醒被抑制掉的肌肉时，不会再被疼痛的讯号干扰，练成错误的动作！ 题外话：有些天气变换时，膝盖的酸软感觉有一部份也来自于脂肪垫的病变。如果你有类似的问题，最好还是经由有经验的治疗师来做综合的判断与评估比较好 三/四月份的康复论坛、也将说明与演练相关治疗手法，有兴趣的群友，请把握机会。 我们下回再谈另一个前膝痛的机制与康复。 |
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