重症超声 VS ECMO

体 外 膜 肺 氧 合 ( extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是体外生命支持中最常用的一种方式。 ECMO 将静脉血引流至体外,经过氧合器(膜肺)氧合后注入静脉(VVECMO)或者动脉(VA ECMO)，短时间内对肺和心脏进行替代，为急性呼吸衰竭和 / 或心脏衰竭患者的心肺功能恢复赢得时间。在国内VA ECMO 辅助方式占 74%，因此心脏超声在 ECMO 支持患者的整个治疗过程中起了至关重要的作用，在 ECMO 治疗的任何阶段(患者的选择、引导穿刺和置管、监测运行过程、发现并发症、帮助评价患者心功能的恢复和决定 ECMO支持的撤离），心脏超声都可以提供极有价值的信息。 因此，熟练掌握心脏超声在 ECMO 支持不同阶段的评估价值和操作技术也越来越重要。 

翻译上表如下：

§起始

  引管置入，确认导管位置正确

§监测

  左室大小及功能

  右室大小及功能

  心包积液

  收缩期肺动脉压

§并发症

  导管位置

  导管或者血管血栓

  静脉或者动脉堵塞

  左室血栓

  肺栓塞

  心包积液／心包填塞

§VA-ECMO撤离（撤离实验期间评估：减少血流量值1L/min，30min）

  LVEF≥20~25%

  主动脉VTI≥12cm

 组织多普勒成像（TDI）latS’≥6cm/s

重症超声系统化流程在ECMO一体化管理的应用，体现在以下三个方面：

§ECMO支持前：

1、辅助判断ECMO应用指征及不同ECMO选择；

2、评估患者容量、右心功能、左心功能、基础状态（卵圆孔未闭、右房畸形、外周血管）；

3、机械性问题（主动脉夹层、二尖瓣返流、主动脉瓣关闭不全、心包填塞）；

4、置管过程中，引导并确定导管位置、监测流量、实时指导位置调整。

§超声引导下穿刺置入目标血管

§确认导丝及随后置入的导管按照预定途径进入目标血管

§置管后超声评估导管位置，取决于导管引流孔及回输孔的位置

§确定引流管与回输管之间的距离，必要时超声引导下行导管位置调整

§ECMO管理中：

1、监测心功能，强调连续性监测及取样点一致性的重要性

（1）VV-ECMO，超声评估右室大小及收缩功能：

§右室大小：选择心脏四腔切面，舒张期测量基底部短轴最大直径

§右室纵向功能：选择心脏四腔切面，M超在三尖瓣瓣环水平测量三尖瓣收缩期移位（TAPSE），也可以通过组织多普勒测量三尖瓣收缩期峰值血流速(RVTDIS’)

§右室收缩功能：右室面积变化分数和右室dP/dt

§确定导管位置、是否有进展性心包积液，警惕导管相关性心脏损伤。

（2）VA-ECMO，超声评估左右心室大小及功能：

§左心室大小

§心脏收缩功能：

目测射血分数、辛普森法双平面射血分数、组织多普勒法测量左心室收缩期峰值运动速度（TDIlatS’)、二尖瓣返流dP/dl、主动脉速度时间积分、左室流出道速度时间积分。

2、容量调控

3、导管异位、导管或血管血栓、静脉或动脉堵塞、左室血栓、心包积液、心包填塞、肺栓塞等并发症。

§1.心包积液：导管或导丝穿透心肌导致大量心包积液

§2.房间隔穿孔：ECMO导管因错位或移位穿透房间隔

§3.静脉回流障碍：进入IVC可导致肝脏和其他内脏器官充血，进入SVC可引起上腔静脉综合症，减少脑灌注

§4.心脏内“自发性造影回声”与血液淤滞有关，警惕血栓形成。

§ECMO撤除：

评估ECMO流量减低后心脏的耐受度，以及相应心脏腔室大小、EF值及组织多普勒的心肌收缩等预测ECMO撤机成功率并指导撤机。

§Echocardiographic parameters have beenshown to be useful predictors of readiness for liberation from VA-ECMO. 

§目前国际上尚无统一的心脏超声流程指导VA-ECMO的撤除。§可以预测患者成功撤除VA-ECMO参数包括：

   LVEF≥20%~25%，主动脉VTI≥12cm，TDI lat S’≥6cm/s

§在撤除ECMO之前，寻找证据排除左室扩展及大量心包积液。

原文链接: https://pan.baidu.com/s/1s_pMUUdhn0aJxinHtvDnoA 提取码: 24qx 

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