eCPR时如何进行TEE检查?

翻译：喻欢  编辑：刁孟元

前言

心脏超声是心脏骤停患者综合治疗的重要方面，尤其是实施体外心肺复苏（eCPR）的患者。在非常紧急的情况下，它指导医生提高心肺复苏（CPR）的质量，评估静脉和动脉插管的位置，确定可能（可逆）的心脏骤停原因。心脏超声有助于改善预后，直接影响患者的治疗。相较于经胸超声心动图，经食道超声心动图（TEE）有更广泛的、实用的优势，因此是心脏骤停患者首选的成像技术。本文回顾了对eCPR患者进行TEE心动图检查的五步实用方法（图1），用于优化eCPR的效率、质量和最终效果。四视图方案包括食道中段四腔心（ME 4C）、食道中段长轴（ME LAX）、食道中侧双腔心（ME BC）和经胃短轴（TG SAX）。在实施静脉-动脉体外膜肺氧合（V-A-ECMO）后，我们还会获得经胃长轴（TG LAX）（图1）。

成像方法

eCPR过程中的图像采集不能影响正在进行的复苏。理想情况下，实施超声心动图检查的医师应该站在病人的头部，以避免干扰复苏小组。因此，TEE心动图优于经胸超声心动图，应由有经验的操作者进行。

步骤1：准备

建议直接通过喉镜插入TEE探头，以防止粘膜或咽部损伤，因为在实施V-A-ECMO时，会进行全身抗凝。插管病人在复苏期间进行TEE心动图检查时，应注意不要将气管导管移出，将下颌骨向前和向尾侧提起可以帮助探头顺利通过。一般来说，在食道中段开始成像，并可获得其他不同的视图。

步骤2：CPR质量评估

提供有效、不间断的胸外按压是心肺复苏的关键组成部分。长期复苏，特别是在转运过程中，通常需要使用机械胸外按压装置。胸外按压的位置和深度影响心肺复苏的效果，因此应通过TEE来确认。左心室（LV）的按压力度应该是最大的，但不能阻塞左室流出道（LVOT），主动脉瓣应该打开和关闭。如果其中一个要求没有达到，则需要重新定位机械胸外按压装置。在使用TEE进行诊断评估之前，应验证CPR的有效性。因此，在图像采集开始时，我们只在ME 4C视图上以0°短暂定位，然后将传感器平面旋转120°-140°以找到ME LAX视图，同时评估左室、流出道和主动脉瓣。或者，也可以使用TG SAX在0-20°的视图。使用TEE对CPR效率的评价应与二氧化碳浓度波形相关联。呼气末二氧化碳应高于10mmHg，最好高于20mmHg。

步骤3：诊断

实施正确的心肺复苏后，下一步将要寻找心脏骤停潜在的、可逆的病因。需要做到以下几点：

  评估双心室大小和整体心功能；

  评估是否存在心包积液或心包填塞；

  识别有无心内血栓；

  评估血管内容积；

  评估主动脉形态。

实施CPR时，在检查期间可对两个心室进行整体功能分析。机体心搏的测定可以区分无脉性电活动（PEA；TEE显示为无心肌收缩性的机体电活动）和假性PEA （TEE显示为有心脏收缩性的机体电活动但是没有脉搏），其提供了重要的预后信息。没有心脏收缩能力的患者预后较差。抢救人员不应该为了获得更好的图像而停止胸外按压。

在常规缩窄性心包炎中，TEE的诊断有效性已被证实，TEE可识别潜在的病因，如心包填塞、主动脉夹层和破裂、室壁运动异常、乳头肌断裂、肺栓塞，以及潜在的(心律失常)心肌疾病。存在主动脉夹层或严重的主动脉返流是在eCPR时实施V-A-ECMO的禁忌症。尽管TEE的有效性已被证实，但操作人员必须意识到其固有的某些缺陷。在长时间的复苏过程中，可能会发生心肌水肿，导致心肌肥厚。扩大的右心室(RV)不只见于肺栓塞，经常见于心脏骤停的其他原因。最后，值得注意的是，即使是少量的心包积液也会引起心包填塞。

步骤4：V-A-ECMO插管指导

TEE心动图是实施V-A-ECMO的重要辅助。确认管路位置有助于避免并发症和ECMO故障。可移动/动脉瘤性房间隔、房间隔缺损、起搏/ICD-导联或右心房(RA)内血栓物质，可导致置入或功能性ECMO问题。由于在复苏过程中，动脉血的颜色通常和静脉血一样，因此在插管过程中经常发生误差，而TEE可以快速确认这方面的正确通路。我们大多使用ME BC视图，而当探头保持相同角度插入稍深时，有时可以获得更好的下腔静脉(IVC)视图。在扩张和管路推进过程中，应在下腔静脉和上腔静脉中看到静脉导丝，以避免通过三尖瓣迁移到右心室或通过潜在的房间隔缺损迁移到左心房或冠状窦。静脉插管的理想位置是刚好超出IVC-RA连接处。在降主动脉中应确认动脉导管的正确位置。如上所述，指导V-A-ECMO的超声心动图提高了eCPR方案的效率，并减少了不必要的时间损失和可避免的并发症。

步骤5：ECMO过程中的监测

在置入和启动V-A-ECMO支持后，心脏腔室和瓣膜的形态及功能被重新评估。与CPR早期阶段相比，此时更容易评估室壁运动异常，可能提示急性心肌梗死(AMI)、右心室扩张、主动脉形态等。

TEE心动图可提供额外的信息，以评估在V-A-ECMO支持期间左室引流的需要。V-A-ECMO的股动脉逆流可能会增加左室后负荷。主动脉瓣未开或极少开放，左心房、左心室或主动脉根部存在显著的血流淤滞现象或血栓以及左心室或左心房的扩张都是后负荷过高和/或每搏量不足的标志。TEE可以提供额外的信息，以评估在V-A-ECMO支持期间左心室引流的需要。左室负荷增加和扩张可引起急性肺水肿、血栓-栓塞现象和心肌缺血，同时损害心肌恢复力和导致心律失常。可通过左心室微型轴流装置或各种减压技术进行引流。确定左心室每搏输出量的最佳方法是在120-140°的TG LAX视图上测量左心室流出道 (LVOT) 速度时间积分 (VTI)。

临床展望

自2019年1月以来，在三级医院，实施TEE已成为难治性心脏骤停的标准程序。所有参加培训的心脏病医生均接受基于TEE的eCPR方案的指导，包括理论教学和床旁教学。此外，专门从事TEE的主管应永久性待命，在新冠肺炎危机时期，由于资源重新分配，该计划暂时搁置。尽管如此，自开始以来，已经有19名患者根据我们的方案进行了评估。在这些患者中，按照上述五步法方案进行检查是可行的，可提供有用的、实时的、影响进一步治疗的信息。在9例(47%)病例中，心脏骤停的病因可以通过TEE确诊。3例患者出现了肥厚性心肌病。在2例患者中，急性心肌梗死的诊断可基于室壁异常。其他通过TEE作出的诊断包括腱索断裂导致的严重二尖瓣反流，Stanford A 型主动脉夹层，右心室空气栓塞和由于假体瓣裂导致的严重的瓣旁主动脉反流。3例(16%)患者在复苏时因超声心动图提示无任何心脏收缩力而停止治疗。在一个患者中，RA中的血栓和引流管阻塞导致ECMO流量低。

结论

实施eCPR时，TEE心动图提供了非常有用的信息，包括CPR质量、置管位置、心脏停搏原因和V-A-ECMO实施后是否需要引流。因此，eCPR中心应有标准化的TEE-eCPR方案。