超声心动图在外科手术术中的应用

　　心脏超声技术以其实时、无创、高质量的图像及血流显像、重复性强、检查方便、费用低廉等其他检查无可比拟的优点，在心脏外科手术和介入治疗术中发挥着越来越重要作用。三维超声发展十分迅速，逐渐应用于心脏外科手术和介入治疗术中。

　　（一）超声心动图在外科手术术中的应用

　　在外科手术术中主要应用心外膜超声心动图和经食道超声心动图（TEE），TEE较心外膜超声心动图以其图像清晰、切面多变、可连续观测术中过程以及不干扰手术视野等优点，临床应用越来越广泛。

　　术中经食管超声心动图的主要作用可归纳于以下几个方面：术中提供更多、更新的诊断及治疗信息；协助外科医生选择、修正术式；即刻评价手术疗效，发现问题如残余漏、流出道梗阻等可及时补救；评价左心室整体及局部功能。

　　1.左心室整体和局部功能的监测

　　TEE除经食管中段的四心腔和二心腔切面外，还有经胃的长轴和短轴切面。

　　左室整体收缩功能的指标大致同TTE，M型或Simpson’s法计算左室舒末容积（LVEDV）、左室射血分数(LVEF)、每搏量(SV)和心排血量(CO)等。

　　但经食管中段的TEE四心腔切面显示的并不是左心室的真正长轴，会导致左心室容积的低估和射血分数(EF)的高估。

　　左室局部功能的评价：超声观察室壁节段运动异常，以早期发现心肌缺血。

　　2.二尖瓣成形术

　　术前TEE可进一步提供瓣叶病变部位、病变程度以及瓣下结构损害的情况，指导手术术式制定。

　　二尖瓣瓣叶裂和脱垂者多采用瓣叶修补术，对瓣环畸形或扩张者多采用植入成形环(Carpentier环)术，腱索断裂、冗长者多采用腱索成形、移植或短缩术。

　　关胸前准确评价手术效果，包括二尖瓣残余返流量，二尖瓣有效瓣口面积以及术后心功能都是二尖瓣成形术效果的重要指标。

　　术中判断瓣膜残余返流部位和程度，一般应在体外循环撤除10-20分钟后，患者血流动力学处于较稳定的状态下进行。

　　3.三尖瓣成形术

　　术前了解瓣叶、瓣环损害情况。

　　指导术中选择何种成形术式及判定新型成形环的环缩程度等。

　　彩色多普勒血流显像可对三尖瓣成形术后即刻效果进行评价。

　　4.人工心脏瓣膜置换术

　　术前TEE可有助于指导瓣膜成形术或置换术的确定，瓣膜成形术失败后即刻进行人工瓣置换，预测人工瓣环的大小。

　　术中超声有助于区别' 生理性'返流、人工瓣闭合失灵所引起的返流以及瓣周漏，并且对于寻找瓣周漏的起源并指导修补也是非常重要的。

　　（1） “生理性”返流：收缩早期，返流束为中心性，长度，宽度，返流束面积2，返流束面积/左房面积，返流速度。

　　（2） 人工瓣闭合失灵：返流多为中心性，返流面积/左房面积多>30%。

　　（3） 瓣周漏：偏心返流束出现在人工瓣环外径以外，二维可见人工瓣环外缘与心脏组织间的裂隙，可提示心外科医师酌情进行手术修补。

　　TEE还可即刻观察人工瓣瓣叶启闭情况，评价人工瓣血流动力学状态，如二维超声表现为瓣叶不能开启提示有急性机械瓣梗阻，外科医师应及时处理。

　　5.先天性房、室间隔缺损修补术

　　术前明确缺损的大小、部位，判断是否合并其他畸形。

　　修补术后观察修补片、瓣叶的情况，有无返流及残余分流。

　　室间隔缺损补片缝线的微量分流常在术后可逐渐消失。而室间隔缺损修补术后补片撕裂所致的跨补片分流则需进行闭胸前的二次手术修补。

　　6.先天性心脏病术中判定流出道残余梗阻

　　经食管二维彩色多普勒血流显像技术有助于检出复杂先天性心脏病矫治术后心室流出道的残余梗阻部位。

　　连续波多普勒则有助于了解梗阻造成的压力阶差，并判定其梗阻程度。

　　要注意功能性和动力性流出道梗阻的鉴别。

　　7.Ebstein畸形

　　Ebstein畸形矫治术常涉及三尖瓣前后叶再次移位和右心室折叠术。

　　矫治前了解：

　　（1） 三尖瓣叶的移位；

　　（2） 腱索附着点；

　　（3） 乳头肌的插入部位；

　　（4） 其他复合畸形：房间隔缺损、室间隔缺损及由于乳头肌位置异常造成的流出道梗阻。

　　矫治后判定瓣叶重建术后的功能变化及残余返流程度。

　　8.超声心动图在其他心脏外科手术术中的应用

　　肥厚型心肌病外科手术治疗包括肥厚心肌切除及左室流出道重建术：术中超声可了解梗阻的部位、评价梗阻的程度、确定切除肥厚心肌的部位、评价手术效果及左室功能和及时检出术后并发症。

　　主动脉夹层根治术：术中超声能够了解主动脉夹层的部位、范围、破口及数目，并帮助判定夹层内有无血栓及夹层是否累及分支血管和冠状动脉开口。

　　左心室辅助装置植入术：观察引流管与心室连接处有无漏血、血栓形成；观察与升主动脉吻合口处是否匹配，有无夹层；评价辅助泵射血功能。

　　心脏移植术：观察供体心脏与受体心脏及大血管是否匹配，评价供体心脏功能，术后观察有无心肌排斥反应。

　　术中监测栓塞并发症：术中栓子多见于血栓脱落，空气栓塞，少数情况下，可由脂肪组织碎片或人工材料的脱落引起。

　　（二）超声心动图在心脏介入治疗中的作用

　　心脏介入治疗始于二十世纪初，由于其具有不用开胸、创伤小、术后恢复快等优点，近年来得到迅速发展，已广泛应用于临床，包括房、室间隔缺损，动脉导管未闭，冠状动脉瘘，主－肺动脉间隔缺损和肺动静脉瘘等疾病的封堵，二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄和肺动脉瓣狭窄的球囊扩张术，以及心内膜心肌活检和起搏器植入术。

　　1.房间隔缺损封堵术

　　常用Amplatzer封堵器。

　　房间隔缺损（ASD）封堵治疗的适应证：

　　（1） 左向右分流的II孔型房间隔缺损，ASD直径一般小于36mm；最大号40、42号封堵伞可封堵直径最大为36mm的ASD；更大直径的ASD可根据实际情况定制特殊型号的封堵伞。

　　（2） 缺损边缘至腔静脉、肺静脉、冠状静脉窦及房室瓣的距离≥5mm。

　　（3） 卵圆孔未闭(PFO)且有脑卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）病史。

　　（4） 外科修补术后的残余分流或二尖瓣球囊扩张术后遗留的房水平分流。

　　封堵术前

　　（1） 观察ASD的部位、大小和数目，与二尖瓣、三尖瓣、冠状静脉窦、上下腔静脉入口、主动脉根部的距离及关系。

　　（2） 判断是否合并部分或完全肺静脉畸形引流、重度肺动脉高压、原发孔型或静脉窦型房间隔缺损和其他复杂先天畸形等禁忌症。

　　（3） 封堵器型号的选择：多以TEE术中测量缺损直径为准，一般为ASD直径基础上加4～7mm。

　　封堵术中

　　（1） 监测整个封堵过程，指导鞘管垂直穿过缺损平面，指导封堵器的定位及释放；

　　（2） 仔细观察房间隔缺损各边缘是否完全夹闭于封堵器两伞之间，是否有残余分流；

　　（3） 封堵器是否妨碍二、三尖瓣，上下腔静脉，肺静脉和冠状静脉窦的功能及回流，确定无误才可释放封堵器。

　　封堵术后：继续观察夹闭情况和有无并发症直至手术结束。

　　2.室间隔缺损封堵术

　　以Amplatzer室间隔缺损 （VSD）封堵器最常用。

　　VSD封堵治疗的适应证：

　　（1） 左向右分流的肌部或膜部VSD距主动脉瓣≥2mm；

　　（2） 距三尖瓣隔瓣≥3mm，VSD小于15mm；

　　（3） 部分心梗后肌部室间隔穿孔也适于介入封堵治疗。

　　由于VSD右室面粗糙，鞘管不易穿过缺损， VSD封堵常需要通过股动脉建立轨道来引导鞘管进入左室。

　　封堵前准确检出室间隔缺损的位置、数目、直径、与周围半月瓣、房室瓣、腱索等结构的关系，选择合适的病例和封堵器。封堵器型号一般较VSD直径大2～4mm。

　　封堵中指导圈套器与钢丝对接建立股动脉→室间隔缺损→股静脉心内环，指导鞘管、封堵器的置入、定位及释放。

　　封堵后即刻观察是否影响半月瓣或房室瓣功能，心室水平分流情况及封堵效果。

　　3.动脉导管未闭封堵

　　封堵器依据形状可分为塞状类、弹簧栓类和伞状类。细小动脉导管未闭（PDA）多用弹簧栓类，而较粗大PDA 常选用伞状封堵器。

　　术前仔细观察导管的位置、走行、长度、主动脉端和肺动脉端内径，帮助选择合适的封堵器类型和型号，了解分流情况，估测肺动脉压力。

　　术中精确显示封堵器的位置、形状是否正常、大小是否合适、分流情况、有无并发症等，以保证封堵成功。

　　4.二尖瓣狭窄球囊扩张术

　　术前TEE观察左房及左心耳内无附壁血栓，二尖瓣瓣叶柔韧度好、交界无明显钙化以及瓣下腱索无明显挛缩者为适于球囊扩张的患者。

　　指导穿刺房间隔，提高穿刺的成功率及安全性。常用切面为四心腔切面和双房上、下腔静脉切面。

　　超声心动图监测球囊扩张术后即刻疗效，包括扩张后瓣口面积测量，返流情况及有无并发症。

　　术后患者定期超声检查随访，如发现瓣口再度狭窄可再行球囊扩张治疗。

　　5.肺动脉瓣狭窄球囊扩张瓣膜成形术

　　了解右心扩大程度、肺动脉瓣及瓣环情况，测量右室收缩压及肺动脉瓣跨瓣压差等。

　　术中指导球囊定位于肺动脉瓣口，即刻观察扩张后肺动脉瓣跨瓣压差，并显示肺动脉瓣口血流及返流情况，监测并发症。

　　术后定期随诊患者。

　　6.室间隔心肌化学消融术(TASH)

　　TASH是通过导管向肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者梗阻相关心肌注入无水酒精，人为地造成局部的心肌梗死，以减轻左室流出道梗阻为目的的一种介入治疗方法。

　　常规超声心动图在术前能确定肥厚心肌的部位、厚度，测量左室流出道流速及压差。冠脉血流显像技术可显示梗阻心肌内的冠状动脉血流，可在术前筛选适应症、拟定靶血管。

　　心肌声学造影技术是可应用于术前消融心肌的定量及术中消融后即刻消融心肌范围的判断。

　　术后CDFI可观察即刻左室流出道疏通情况。

　　7.超声心动图在其他心脏疾患介入治疗中的应用

　　心内膜心肌活检术：引导活检钳通过三尖瓣送入右室，观察钳取组织位置，及时发现并发症。

　　主动脉弓缩窄球囊扩张术：确定主动脉弓缩窄部位及类型，指导球囊定位并监测扩张过程，监测有无动脉瘤及血管内膜损伤。

　　主动脉瓣狭窄球囊扩张术：确定狭窄类型，是否伴有中－重度关闭不全、严重钙化、心功能不全等禁忌症。术中指导扩张球囊精确定位监测扩张时的情况，术后即刻测量瓣口跨瓣压差及返流情况。

　　三尖瓣狭窄介入治疗：经右心导管球囊扩张，超声观测术后疗效。

　　（三）术中超声心动图存在的问题与展望

　　心外膜超声心动图在术中探头需放置于心脏表面，干扰手术视野，拖延手术的时间。而且探头由手术术者操作，难以保证图象质量和切面准确。

　　经食管探头仍不够小巧，清醒患者有痛苦，而小婴幼儿无法行经TEE检查。

　　术中超声心动图的进展：

　　（1） 心腔内超声、经食管实时动态三维超声心动图的应用将为我们提供一种以“术者式”角度来观察心脏结构的方法。

　　（2） 随着术中经食管超声心动图探头的小型化及功能的不断增加，临床应用将更为广泛。