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前几天治疗两例造血干细胞移植后出现干咳的患者，但所用方剂则一个补肾，一个疏泄肝胆，体现了辨证思维的重要性，记录如下： 病例一 患者孙红霞，女，46岁，MDS造血干细胞移植后，出现上呼吸道感染，经抗感染治疗，但咳嗽症状不缓解，特请会诊。患者诉口干，苦，咽痒，咳嗽无痰，腰酸，平素下肢凉，查舌质淡白，苔水滑，脉尺部沉弱。辨为：肾阳不足，虚火上炎，肺气不降。 2019-3-15处方：熟地60 怀牛膝20 肉桂5 天冬15 麦冬15 五味子9 巴戟天30 制龟甲30 茯苓20 清半夏20 杏仁10 牛蒡子15 莱菔子30 蝉蜕15 炙甘草6 七付水煎服日一剂 患者星期五下午开始服用中药，周一向主管医生反应，咽痒咳嗽完全消失，自觉右侧腰部有热气。 方剂分析 患者虽表现为干咳，但其根本在腰酸，下肢凉，可知本体肾阳不足，而肾阳不足，则龙雷之火上炎而致肺气亦上逆故而出现咳嗽。病机明确，故以引火汤加降肺气利咽之药很快就见效了。 病例二 患者温某某，男，50岁，MDS造血干细胞移植后1年，入院10天前出现干咳，予以抗感染治疗效不佳，请会诊。患者口干苦，咽干痒，咳嗽无痰，食欲差，查舌质淡红，苔白，微黄，脉弦，辨为：肝气犯胃，肺气不降。 2019-3-19处方：柴胡25 黄芩15 清半夏20 党参15 炙甘草6 蝉蜕15 地龙15 杏仁10 莱菔子30 芦根30 桃仁10 薏苡仁30 牛蒡子15 生麦芽30 生姜20 七付水煎服日一剂 方剂分析 患者口干苦，食欲差，咽干，脉弦，一看就知为小柴胡汤证，肝胆疏泻异常，郁而生热上炎，木火刑金，故而干咳。故予以小柴胡汤合苇茎汤加降肺气之药以疏散肝胆，清利肺热。笔者喜用生麦芽与莱菔子相配而助运化，生麦芽疏肝而升清气，莱菔子则可降肺胃之气，一升一降，调理体内气机。 个人感悟 此两患者虽均为干咳，但其病机一在肾，一在肝胆。“五脏皆令人咳，非独肺也”，从这两个病例可以很形象的说明这个问题。其实辨证就像破案一样，透过足丝马迹来找线索。咳嗽我们首先想到肺，但很多时候肺只是标，我们应进一步寻找引起肺气上逆的原因，这时候阴阳寒热表里虚实的八纲就应该上场了，首先八纲明确才不至于南辕北辙，八纲明确再根据所获得的四诊线索进一步再选择六经辨证还是卫气营血辨证与三焦辨证，最后如需要进一步，则归于脏腑辨证。这也是笔者对于临床中医辨证次序的一点感悟，望对大家有所帮助。 临床上遇伤寒论中的就进行六经辨证，遇温病则用三焦与卫气营血辨证，不必刻意以“经方派”自诩，而排斥温病。在明末清初临床上确实是遇到了伤寒不能解决的问题才会应运而生《温热经纬》、《温病条辨》《瘟疫论》等书籍中的观点，而这些观点确实是异于伤寒所述。笔者曾用安宫牛黄丸与大定风珠这两个《温病条辨》中的方剂成功抢救一重症昏迷患者，如果思维一直在《伤寒论》中，此患者则必死无疑。因此学习中医不要固步自封，吸取百家之长才能在临床游刃有余！ |
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