|
1.感冒(风寒表实证) 高某,男,21岁,学生,2010年11月11日初诊。 主诉:5天前在晚上用水洗头后,未等头发晾干即入睡,夜间受凉,第2天白天开始咳嗽,体温37.8℃。 刻诊:头痛,发热,身体疼痛,咳嗽,恶寒,无汗,舌苔正常,脉浮紧有力。 中医辨证:太阳伤寒证。 治疗原则:发汗解表,疏散风寒。 治疗方剂:麻黄汤加味。 麻黄12g,桂枝10g,杏仁15g,自芷12g,炙甘草10g。2剂,次日患者告诉老师,药仅服1剂,即全身微微出汗,诸症悉除,剩余1剂未再服用。 按语:《伤寒论》第35条:“太阳病,头痛,发热,身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”根据患者病证表现有恶寒,无汗,发热,身体疼痛,头痛,脉浮有力等辨为太阳伤寒证,其病变证机为风寒之邪客于太阳之表,卫阳被遏,营阴郁滞。故以麻黄汤发汗解表,疏散风寒。加白芷芳香开窍,祛风止痛。药仅服1剂,功效卓著。 另外,用麻黄汤主治风寒感冒应辨清以下几个方面:一是麻黄与桂枝的用量关系是麻黄大于桂枝,只有这样才能如张仲景所言:“覆取微似汗,不须啜粥。若麻黄与桂枝用量使用不当则可能引起大汗出而耗伤阴液或达不到发汗作用;二是应用麻黄汤治疗感冒,应抓住无汗、脉浮紧有力等症;三是煎煮麻黄汤时最好先煎麻黄,去沫,以免引起患者服药后心烦。现代药理研究表明,麻黄所含麻黄碱具有升高血压(收缩压和舒张压上升,脉压增大)及引起心动过速的弊端。 麻黄汤是不是发汗峻剂?清·柯琴谓此为开表逐邪发汗之峻剂也,以致后人谓麻黄汤猛如虎,或以麻黄、桂枝辛大热,药性猛悍,或以为汉代气候严寒,人之体质较强,近世气候变迁,人之体质较弱等而畏用或不用麻黄汤。然方是死方,法是活法,若医生未能抓住病变证机及辨证要点,误用麻黄汤必会耗伤津液,若辨清病变证机为太阳风寒表实证,不用麻黄之辛温,何以开发腠理,驱邪外出;无桂枝之温通,何以助温经而散寒。有是证即用是药,用之得当则药到病除,倘若寒邪束表,当用不用,错失良机,致表邪传里为患,乃医生之过失。 我辈随王师临证,见师用方麻黄之量更有18g、20g之时,皆能随手应效,未见有任 何不良反应,这就在于辨证精确。王付老师指出,麻黄发汗之力较桂枝为强,但亦不像前世所传之如何的峻猛,正如仲景所言服用麻黄汤后“覆取微似汗,不须啜粥”,服用麻黄汤后还要用被子盖住身体以助麻黄汤发汗,可见麻黄汤虽为发汗之第一方,但不可过言其发汗之峻猛。 又有一患者,常常感冒,吃西药,打点滴,花钱不少,然每至迁延多日才能缓解,吃西药总是瞌睡、头昏,打点滴既耗时间又痛苦,遂用麻黄汤(麻黄10g,桂枝6g,杏仁15g,甘草6g),用开水泡1剂麻黄汤代以茶喝,买3剂,一共6元钱。 不到1周其又感冒,恶寒,后背怕冷,问还能喝吗?答曰可以。遂用开水浸泡为茶喝,然后盖上被子取汗。2日后,喝了1剂药,盖上被子取汗,然后微微出汗,之后全身轻松,患者花了2元钱治愈了感冒。数月后其又患感冒,又按上法服用1剂,又微出汗痊愈,可见麻黄汤之发汗作用并非峻猛。 另有一患者,感冒2周有余,鼻流清涕,怕风,乏力,晚上发热稍有烦躁,做噩梦,脉浮数。给予大青龙汤与四君子汤合方,其中麻黄20g,石膏50g,桂枝12g,杏仁15g,红参10g,白术10g,茯苓12g,炙甘草6g,生姜3片,大枣12枚。3剂,患者服第1剂后得汗出而病大减,服用3剂,病告痊愈。 鼻衄能否用麻黄汤?《伤寒论》第86条:“衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴,不得眠。”仲景所言“衄家”是指患者素体阴亏火旺、正气亏耗、迫血妄行,此类患者不得妄用麻黄汤发虚人之汗。正如清·尤怡所言:“血与汗皆阴也,衄家复汗则阴重伤矣。”然《伤寒论》第55条:“伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。”清·唐容川在《血证论》中指出伤寒失汗,邪无出路时,邪入血分而致衄血。故麻黄汤可治疗衄血,其病变证机是外感风寒,寒邪内郁,经气不利,外邪不得从汗而出,而迫血妄行。仲景从《伤害论》第55条和第86条分别论述了麻黄汤主治衄血的证型及禁忌,可见仲景之用心良苦。古代名家陶节庵医案治一人,伤寒四五日,吐血不止,医以犀角地黄汤、茅花汤治而反剧。陶切其脉,浮数而紧,曰:若不发汗,邪何由解?进麻黄汤一服,汗出而愈。 或曰:仲景言血家不可发汗,亡血家不可发汗,而此用麻黄何也?曰:久衄之家,亡血已多,故不可汗。今缘当汗不汗,热毒蕴结而成吐血,当分其津液乃愈。故仲景又曰:伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。 王付老师应用麻黄汤比较灵活,除了将其用于治疗风寒表实证之外,亦可用于治疗头痛、鼻炎、关节炎、咳嗽、哮喘等。如治疗风寒侵袭头痛,王师常用麻黄汤与川芎茶调散加减治疗,治疗鼻炎属风寒鼻塞实证的常常用麻黄汤与苍耳子散合方治疗等。王师传授我们的一些简单有效的治疗方法,用之验于患者,多获良效。举个例子,有一个同学的妹妹,患有慢性鼻炎,鼻塞明显,服过很多西药,但经常复发,问中医有好的办法没有,遂将麻黄汤与苍耳子散合方加了薄荷、冰片,服用之后告知病证大为改善。麻黄汤之治病范围远不止此,要善解仲景遗义,自然益于临床。 2.感冒(风寒表虚证) 刘某某,男,45岁,2010年1月1日初诊。 主诉:平素容易感冒,几乎天天处在感冒之中,体质较弱,感冒后经久不愈。 刻诊:恶寒,发热,鼻塞,汗出,舌淡、苔白,脉浮无力。 中医辨证:太阳中风证。 治疗原则:发汗解肌,调和营卫。 治疗方剂:桂枝汤加味。 桂枝10g,白芍10g,黄芪12g,白术12g,防风12g,生姜9g,大枣12枚，炙甘草6g。6剂,每日1剂,每剂分3次服。 患者服药3剂,诸症悉除,又续服3剂,以巩固疗效。 按语:《伤寒论》第53条:“病常自汗出,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔;以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣气和则愈,宜桂枝汤。”其中“荣气和者,外不谐”是强调营卫不和的主要矛盾是卫气不能固护于外;“以卫气不共荣气谐和故尔”突出卫不守营,营阴外泄,证以汗出为主;“复发其汗,荣气和则愈,宜桂枝汤”指出病理性汗出,汗愈出营卫愈伤,经过药物治疗后汗出,驱邪则营卫和。根据患者经常汗出,恶寒,发热,脉浮无力辨为太阳中风证,故以桂枝汤解肌发表,调和营卫,又因患者体质较弱,又以玉屏风散益气固表止汗,从而达到预期疗效。 桂枝汤被柯琴誉为“仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方”。现代药理研究亦表明:桂枝汤具有双向调节汗腺分泌及双向调节体温作用。即桂枝汤既能发汗又能止汗,发汗不伤正,止汗不留邪。另外,应用桂枝汤主治感冒,要重视各药间用量比例,其中桂枝与芍药的用量比例为1:1时才能起到调和营卫的作用,如果改变其用量比例则会改变桂枝汤治病范围,如小建中汤中桂枝芍药用量比例为1:2,起到缓急止痛的作用。应用桂枝汤,无论是辨治外感表证还是内伤杂病,都能取得预期治疗效果。 3.感冒(太阳风温证） 代某某,男,21岁,学生,2010年6月4日初诊。 主诉:几天前感冒,目前主要是咽喉燥痛。 刻诊：咳嗽，咽痛，汗出,发热,小便稍黄舌红、苔薄黄,脉数。 中医辨证:太阳风温证(风热感冒)。 治疗原则:解表散热,透邪外出。 治疗方剂:桂枝二越婢一汤加味 麻黄10g，桂枝10g，杏仁20g,石膏35g,升麻12g,葛根15g，白芍10g，桔梗15g，生甘草6g。6剂,每日1剂,每剂分3次服。药后诸症悉除。 按语:《伤寒论》第27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,为无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。”辨识太阳温病的基本思路是素体有热,复感外邪而演变为太阳温病证,其中,“热多寒少”,突出发热症状较恶寒明显,其中以“热”突出病变证机是热伤津,病以口渴,舌红、苔黄为主,好！？…！！！！！！！！！！！！！是。！！？！是！？！还是//是！是！！！是？。是！！！ 以配伍葛根清热生津止渴,麻黄透热外出。 应用桂枝二越婢一汤的注意事项:治疗太阳温病证,在治病求本的同时切不可忽视选用辛温解表药,只有有效配伍辛温解表药,才能更好地透邪外出。 方中石膏、芍药用量大于麻黄、桂枝,方药组成决定功效是发u汗清热益阴。从张 仲景论述分析太阳温病证因患者素体有热而又感受外寒,寒邪入里化热,所以 病证表现有口渴、咽干、发热、咳嗽等。应用桂枝二越婢一汤治疗风热感冒的咽痒咽痛,最好再配伍张仲景治咽痛的方,如桔梗汤、甘草汤、苦酒汤、半夏散及汤、半夏厚朴汤等。 王付老师认为,风热感冒的病机是患者素体有热或患者体质阳气偏盛而复感外寒,寒邪迅速入里化热,所以病证表现有口渴、咽干、发热、咳嗽等一派热象。如果我们在炎炎烈日的夏季,一旦受热邪的侵害,可能是中暑而不是感冒,所以不存在热感冒之说,只有感受风寒之邪才会引起感冒,又因人体质的不同而表现出单纯的寒证,或单纯的热证,或寒热夹杂之证(亦可称为寒包火)。如果按温病学的观点来解释乃热邪首当犯肺所致,然热邪犯肺可导致感冒,又可引起中暑,于理不通。学习中医要多问、多思、多总结,既要继承先辈的精粹,更要辩证地接受知识。 4.感冒(少阴伤寒证) 刘某某,男,46岁,职员。 主诉:平素容易感冒,比较怕冷,经常掉头发。 刻诊:鼻流清涕,精神萎靡,四肢不温,怕冷,腰部冷痛,小便清长,舌淡苔白,脉沉弱。 中医辨证:少阴阳虚证。 治疗原则:温壮阳气,解表散寒。 治疗方剂:麻黄附子细辛汤加味。 麻黄6g,细辛9g,附子5g,桂枝9g,白芍9g,黄芪15g,防风15g,白术15g,炙甘草10g。3剂,每日1剂,每剂分3次服。患者服3剂感冒痊愈,之后又恳请老师调方以调治身体。 按语:《伤寒论》第302条:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗以二三日无(里)证,故微发汗也。”(太阳伤寒证与阳气不足轻证相兼)。 《伤寒论》第301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”(太阳伤寒证与阳虚证相兼)此两条强调患者素有阳虚而又感风寒,在表为太阳伤寒表实证,在里为少阴阳虚证,故以麻黄附子细辛汤加味温壮阳气,解表散寒,益气固表。另外,应注意麻黄与细辛配伍,根据患者症状不同可发挥不同治疗作用。治表证,麻黄配细辛可发汗散寒;治里证阳虚,麻黄配细辛可温通阳气;治关节疼痛,麻黄配细辛可温经止痛。治病以麻黄附子细辛汤温阳散寒,加桂枝、芍药调和营卫,加玉屏风散固表御邪。 5.感冒(太阳伤寒轻证) 职某某,女,56岁,2011年5月4日初诊。 主诉:2年来反复感冒,每次感冒持续1个月左右,稍有起居不慎,即感冒,曾多次治疗,未能达到治疗目的。 刻诊:发热不明显,微恶风寒,头微痛,无汗,全身酸困疼痛,口干不欲饮水，舌淡、苔薄白,脉浮略弱。 中医辨证:太阳伤寒轻证。 治疗原则:解表散邪,小发其汗。 治疗方剂:桂枝麻黄各半汤加味。 桂枝10g,白芍6g,生姜6g,炙甘草6g,麻黄6g,大枣4枚,杏仁4g,黄芪10g,白术10g。6剂,每日1剂,水煎2次,合并分3次服 二诊:感冒诸症悉除,因病程较久,又以前方治疗12剂。随访1年,感冒未再反复发作,偶有感冒治之即愈。 按语:反复感冒,西医常常认为是免疫功能低下,曾用增强免疫剂治疗,但未能取得预期治疗效果。根据口干不欲饮水辨为寒,再根据无汗辨为太阳伤寒证,脉浮略弱辨为太阳伤寒轻证夹气虚,以此给予桂枝麻黄各半汤。方中麻黄汤变量发汗,桂枝汤变量益正,加黄芪益气固表,白术健牌。方药相互为用,以奏发汗散寒,益气溃邪之效。 6.感冒(太少两感证） 孙某某,女,32岁,2012年3月19日初诊。 主诉:素体虚弱多病,结婚后一直没有怀孕,曾多方求医治疗亦未怀孕,由于双方父母要求,其求子之愿望强烈。从2011年上半年开始在王老师门诊单独用中药调理身体,以求能够怀孕。经用崔氏八味丸治疗近半年余,经B超检查已怀孕近4个月,可身体偏虚弱,近又受寒感冒。 刻诊:鼻塞,流清涕,怕风,汗岀,不欲饮食,口苦,腰酸,乏力,舌红、苔薄白，舌边有齿痕,脉浮弱。 中医辨证:风寒袭表,邪传少阳。 治疗原则:解肌发汗,清解少阳,驱邪外出 治疗方剂:桂枝汤与小柴胡汤合方加减。 柱枝10g,白芍10g,柴胡24g,黄芩10g,姜半夏12g,红参10g,白术15g,砂仁10g,杜仲24g,荆芥10g,防风10g,炙甘草10g。5剂,每日1剂,水煎煮,合并分2次服。 按语:《金匮要略》第第二十一8条:“产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出。虽久,阳且证续在耳,可与阳旦汤。”此条论述桂枝汤可用于治疗产后及妊娠感受风寒,但仲景也提示在治疗风寒的同时也要注意兼顾妊娠及产后。桂枝汤被誉为仲景群芳之冠,乃滋阴和阳,调和营卫解肌发汗之总方;《金匮要略》亦将桂枝汤视为妊娠第一方,其桂枝、芍药调和营卫,发散外邪,用生姜既能驱寒邪又能缓解妊娠反应,增进食欲,止呕吐。据《金匮要略》将小柴胡汤用于产后郁冒证,可以得知小柴胡汤是治疗产后及妊娠病的常用方。学习小柴胡汤不仅要知道可辨治少阳病证,还要知道可辨治热入血室、产后郁冒等。 患者妊娠感受风寒,多见鼻塞、流清涕、怕风、汗岀、脉浮弱,是太阳中风的基本脉证;又有不欲饮食、口苦、乏力,为少阳胆热气虚证。以桂枝汤解肌发汗祛太阳之风寒;加荆芥、防风增强祛风散寒之力;以小柴胡汤清热调气,驱邪外出:因患者腰酸,加杜仲壮腰止痛,兼安胎;加白术补气安胎,加砂仁调和胃气,诸药相互为用,以建其功。 7.咳嗽(邪热壅肺证) 高某某,女,47岁,2010年10月29日初诊。 主诉:感冒2周,伴有咳嗽,静脉输液未见好转,近因病情加重而前来诊治。 刻诊:咳嗽,咳声无力,吐黄痰,舌红、苔薄黄腻,脉偏数。 中医辨证:肺热咳嗽证。 治疗原则:清肺止咳,益气化痰。 治疗方剂:麻杏石甘汤加味。 麻黄15g,桂枝15g,杏仁15g,石膏45g,紫菀18g,款冬花18g,白前15g百部15g,桑白皮15g,黄芩15g,葶苈子18g,西洋参10g,炙甘草10g。7剂 每日一剂,每剂分3次服。服药7剂,咳嗽逐渐痊愈。 按语:《伤寒论》第162条:“下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者可与麻黄杏子石膏甘草汤。”麻杏石甘汤是张仲景治疗邪热壅肺证的基础方,变证机是肺热壅盛,气机逆乱。张仲景论“汗岀而喘”,指岀麻杏石甘汤主治证,王付老师结合临床治病体会认为,麻杏石甘汤主治肺热咳喘,偏于治咳(宜于小儿咳嗽属肺热者)。此患者已咳嗽2周,咳声无力,所以在清泻肺热时,更要益气补虚,以麻杏石甘汤清肺热,合理配伍“黄芩、桑白皮、葶苈子” 清泻肺热之功,合理配伍“紫菀、款冬花、白前、百部”以止咳,加西洋参、炙 草补虚不助热。方药相互为用,以奏其功。 王付老师指出,应用麻杏石甘汤治疗肺热壅盛证的关键是要遵从张仲景石膏用量独大,麻黄用量适中,以引清热之石膏直入肺经清除肺中邪热,才能取得理想疗效。 麻杏石甘汤在诸多中医高等院校统编《方剂学》教材中一直被列入辛凉表剂中,有的教材以麻黄为君药,实为失仲景原意。如何正确理解麻杏石甘汤呢?要从仲景的精辟论述中寻找答案。《伤寒论》关于麻杏石甘汤的论述为“汗后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子石膏甘草汤” (原文第63条),“发汗后,(已有汗出),不可更行桂枝”说明病变证机的主要方面已经不是营卫失和的表证;“汗出而喘,无大热者”,提示仲景以“身热,汗出而喘,无大热”告诫病变证机是以热为主,表证已基本不存在。“无大热”的含义为麻杏石甘汤主治的肺热壅盛证没有白虎汤所主治的阳明气分热盛证之大。正如柯韵伯所说麻杏甘石汤为“白虎之先着”。如果表邪未解而见喘逆的表寒里热证,仲景设有大青龙汤一证。麻杏石甘汤主治邪热壅肺证已成为诸经方大家的共同认识,翻阅先辈关于论述“麻杏甘石汤”的古籍能充分证明此观点的准确性。 清·王泰林:麻黄汤治寒喘也;此去桂枝而重用石膏,治热喘也。按《伤寒70论》原文本作“汗出而喘,无大热者”,柯韵伯《伤寒来苏集》改作“无汗而喘,大热者”颇有一定道理。柯氏认为汗出不可用麻黄,无大热不可用石膏(此说不一定准确)。然以余阅历,喘病肺气内闭者,往往反自汗出;外无大热,非无热也，热在里也,必有烦渴、舌红见症(可见仲景之语字字珠玑,不容更改)。本方用麻黄是为了开达肺气,不是发汗之谓,重用石膏,急清肺热以存阴,则热清喘定,汗即不出而阳亦不亡矣。而病喘者,虽服麻黄而不作汗,古有明训,则麻黄乃治喘之要药,汗则佐桂枝以温之,热则加石膏以清之,正不必执有汗无汗也。 清·尤怡:麻黄、杏仁之辛而入肺者,利肺气,散邪气;甘草之甘平,石膏之甘辛而寒者,宣肺气,除热气;而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪,非麻黄、杏仁不能发;而寒郁之热,非石膏不能除;甘草不特救肺气之困,抑以缓石膏之悍也。 清·张锡纯:方原治温病之汗出无大热者,若其证非汗岀且热稍重者,用此方,原宜因证之变通。是愚用此方时,石膏之分量恒为麻黄之十倍,或麻黄一钱,石膏一两;或麻黄钱半,石膏一两半。若遇热重者,石膏又可多用。 太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。此仲景论温病之提纲也,而未言明温病之方。及反复详细观此节,云发汗后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子石膏甘草汤。夫此证既汗后不解,必是用辛热之药,发不恶寒之汗,即温病提纲中所谓若发汗也,其汗出而喘无大热者,即温病提纲中发汗已,身灼热,及后所谓自汗出,多眠睡,息必鼾也,睡则息鼾,醒则喘矣。此证用辛热之药误发于前,仲景恐医者见其自汗再误以为桂枝 汤证,故特诫之曰,不可更行桂枝汤,而宜治以麻杏甘石汤,诚为温病初得之的方矣。 可见,经方家都论述麻杏甘石汤主治邪热壅肺之证,是一张清热的方子,亦有经方家提出温病学是在《伤寒论》中清热的方子,如麻杏石甘汤、越婢汤等基础上发展而来的,并认为《温病条辨·原病篇》多断章取义,虽多引用伤寒之学，然不能自圆其说。在《温病条辨·上焦篇》的第4条:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之……”且不说此四种温病能否用桂枝汤方治疗,就看其引用的桂枝汤方,桂枝与芍药的用量关系是6:3,显然不是仲景的桂枝汤,而是桂枝加桂汤,此条文把桂枝汤的组成与主治都错误化了。所以学习中医知识要勤于思考,大胆质疑,不可盲目地以讹传讹。 患者素有慢性鼻炎,平素无症状,一旦感冒则会鼻流黄涕,不吃药很难自愈,手掌经常出汗。时值冬季,因工作长期受化学物质的影响,鼻流黄涕1月余,鼻塞,鼻中时有血丝,余无他症,但痛苦异常,于是自购麻杏石甘汤加味2剂:麻黄12g,杏仁15g,石膏45g,黄芩15g,薄荷12g,冰片3g(冲服),甘草10g。煎煮汤成,药仅服1剂,黄涕即止,鼻塞得通,肺热得清,剩余1剂未再服 用,不得不感慨仲景之方疗效神奇。 另外有些医者,通过改变麻黄与石膏的用量,亦可将麻杏石甘汤用于治疗外有寒,里有热的寒包火证。麻杏甘石汤是先人留下来的治病活人的经典方剂,要继承并发扬其精髓,不可一知半解,延误患者。 8.咳嗽(气郁肺寒证) 李某某,女,48岁,2010年4月22日初诊。 自诉:素有慢性支气管炎病史,经常咳嗽,与情绪波动有关。屡经中西药治 疗效果不佳,近因咳嗽加重前来诊治。 刻诊:咳嗽,情绪不畅加重,在单位一旦遇见自己讨厌的某人即顿时咳嗽无力。 中医辨证:气郁肺寒咳嗽证。 治疗原则:疏肝解郁,温肺散寒。 治疗方剂:四逆散加味。 柴胡12g,枳实12g,芍药12g,五味子12g,干姜10g,细辛10g,旋覆花12g,炙甘草10g。6剂,每日1剂,每剂分3次服。 二诊:诸症已明显好转,又与前方6剂,病症悉除。继以前方12剂以巩固疗效。 按语:《素问·咳论》有“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,“肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胁下满”。咳嗽虽为肺之本,但与五脏六腑关系密切,其他脏腑的病变也可引发咳嗽。如肝火犯肺证、水寒射肺证、脾肺气虚、心肺气虚均可出现咳嗽之状。 《伤寒论》第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泻下重者,四逆散主之。”其中“其人或咳”的病变证机是肝气郁滞而引起肺气不降。 患者咳嗽与情绪变化极其密切,又因天气变冷加重,故辨为气郁肺寒咳嗽证,用经方四逆散疏肝解郁,加细辛、干姜温肺散寒,五味子收敛肺气,旋覆花肃降肺气。方药相互为用,以建其功。 9.慢性支气管炎(肺寒咳喘证) 刘某某,男,51岁,2010年9月24日初诊。 主诉:有20余年慢性支气管炎病史,经常服用中西药但疗效不佳,近因咳嗽加重而前来诊治。 刻诊:咳嗽,轻微哮喘,痰多色白呈泡沫状,口淡不渴,舌淡、苔薄白,脉浮。 中医辨证:肺寒咳喘证。 治疗原则:温肺化饮。 治疗方剂:小青龙汤加味。 麻黄10g,桂枝10g,细辛10g,干姜10g,白芍10g,生半夏12g,五味子12g,紫菀15g,款冬花15g,葶苈子12g,蛤蚧1对。 6剂,每日1剂,每剂分3次服 二诊:咳嗽好转,又予前方20剂,症状基本消除。之后,嘱咐患者稍有咳嗽即服本方5剂,以免病证发作。至今3年余,一切尚好。 按语:小青龙汤在《伤寒论》中用于治疗伤寒,心下有水气,《金匮要略》用于治疗支饮、溢饮及妇人吐涎沫等。本方辨治以寒饮郁肺或表寒寒里饮为病变证机,常见症状有咳嗽,气喘,痰稀色白,或呈泡沫状,或胸闷,或胸满,舌淡、苔薄白,脉浮或兼紧。《伤寒论》第41条:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴;服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”其中“伤寒,心下有水气,咳而微喘”的病变证机是寒饮郁肺,肺气逆乱,故患者咳嗽而喘,痰多色白清稀。方中麻黄、桂枝散寒平喘;干姜、细辛温肺化饮;半夏降肺化痰;五味子收敛肺气;白芍益营补血,防温燥药伤阴;紫菀、款冬花增强止咳平喘的作用,葶苈子泄肺平喘,兼防温热药燥化;加蛤蚧补肾纳气平喘,炙甘草益气和中,方药相互为用,以建其功。 临床应用小青龙汤辨治咳喘应注意以下几点:一要辨清病变属性是肺寒还是肺热,如咳喘因天气变化加重,患者痰稀色白或如泡沫,舌淡、苔白;二要重视小青龙汤各药间用量比例调配,虽有细辛用量不过钱(3g)之说,但在复方中细辛用三两(9g)且能发挥很好治疗作用;三是白芍在小青龙汤中味酸益阴,制约温热药伤阴,白芍性寒而能引温热药入阴而达温肺散寒;四是麻黄、桂枝、细辛在方中因病证表现不同而发挥不同的治疗作用,如有表证,麻黄、桂枝、细辛即发挥解表散寒作用,若无表证则发挥宣肺温肺散寒作用;五是若患者舌苔微黄,可用小青龙汤加石膏汤,或酌情加黄芩、桑白皮等清肺热药。 清·徐灵胎《伤寒论类方》:此肺胃方专治水气。盖汗为水类,肺为水源,邪汗未尽,必停于肺胃之间,病属有形,非一味发散所能除,此方无微不到,真神剂也。 清·张璐《张氏医通》:冬月咳而发寒热,谓之寒咳,小青龙汤加杏仁。水肿脉浮自汗,咳喘便秘,小青龙汤加葶苈、木香。 《和剂局方》论小青龙汤治形寒饮冷,内伤肺经,咳嗽喘急,呕吐涎沫。 10.支气管扩张(阳虚咯血证) 李某某,女,41岁,2009年4月23日初诊。 主诉:有多年支气管扩张病史,曾多次服用中西药但治疗效果不够理想,其妹妹亦有多年支气管扩张病史,经用经方调治而痊愈,其在2个月前因咳嗽,咯血量多而住院治疗,出院后仍有轻微咯血,虽服中西药但未能有效控制出血。 刻诊:咯血少许,烦躁,倦怠乏力,手足不温,舌淡、苔薄白,脉沉弱。 中医辨证:阳虚咯血证。 治疗原则:健脾益气,温阳摄血。 治疗方剂:理中丸与黄土汤合方。 红参10g,干姜10g,白术10g,生地黄10g,附子10g,阿胶10g,黄芩10g,灶心黄土30g(先以水煮黄土,然后取药液去黄土,再煎煮其余药),棕榈12g,侧柏叶12g。6剂,每日1剂,每剂分3次服。 二诊:手足转温,烦躁已除,未再出现咯血,复以前方6剂继服。 三诊:诸症较好转,亦未再出现咯血,又予前方6剂继服。 四诊:诸症悉除。之后,以前方变汤剂为散剂,每次6g,每日3次,以资巩固疗效 按语:张仲景在《伤寒论》中设理中丸主治脾胃虚寒证,亦能治疗阳虚失血证,虚寒胸痹证,黄土汤主治脾阳虚出血证。然,综合张仲景所论及临床应用理中丸治疗阳虚出血证亦有显著的治疗作用。故此案选用理中丸与黄土汤合方应用,既加强其温阳止血之力,又健脾益气,使气血化生有源,标本兼顾,以达到显著的治疗效果。方中附子、灶心黄土、干姜温阳止血;干地黄、阿胶补血止血;白术、红参、甘草益气止血;棕榈收敛止血;黄芩、侧柏叶既能止血,其寒凉之性又能制约温药太过伤津动血。诸药合用,相得益彰,疗效卓著。 11.支原体肺炎(肺热饮气伤证) 王某,男,2岁,200月2日初诊。 主诉:时常汗出,咳嗽20余天,前医按“感冒”治疗,疗效不佳;又诊为“支气管炎”,中西医结合治疗,也未取得明显治疗效果。经检查:白细胞8.0×10°/L,血沉23mm/h,冷凝集试验(+),X线检查肺部有斑状阴影,诊为支原体肺炎。 刻诊:形体肥胖,阵发性咳嗽,痰黄略多,不喘,偶有痰鸣音,少气乏力,口干欲饮水,大便干,小便可,舌质红、苔黄略腻,脉数。 中医辨证:肺热饮气伤证。 治疗原则:清肺益气化饮。 治疗方剂:泽漆汤加味。 清半夏12g,紫参15g,泽漆30g,生姜10g,白前12g,黄芩12g,红参6g,桂枝10g,浙贝母10g,葶苈子10g,款冬花12g,炙甘草6g。6剂,每日1剂,水煎2次,分2次服。 二诊:仍有轻微咳嗽,余症均已解除,复以前方变泽漆为35g,6剂。 三诊:经复查肺部阴影基本消失,为巩固疗效又以前方6剂继服。 按语:《金匮要略》第七9条:“脉沉者,泽漆汤主之。”张仲景对泽漆汤未做详细的论述,然《医宗金鉴》注解为:“脉沉为水,以泽漆为君者,因其攻专于消痰行水也,水性阴寒,桂枝行阳气以导之。然所以停水者,以脾土衰不能制水,肺气逆不能通调水道,故用人参、紫参、白前、甘草补脾顺肺,黄芩苦以泄之,半夏生姜以辛散之也。”从泽漆汤组成及临床应用体会,设泽漆汤为主治肺热饮气伤哮喘的基本代表方。仲景所论“脉沉”的特殊意义是指正气因热而伤,确立治法方药必须考虑用益气药,如人参、甘草。患者症状表现既有肺热如口干欲饮水,痰黄;又有饮邪留结如痰略多及痰鸣音;更有肺气为热所伤如少气乏力。以此辨证为肺热饮气伤证,选用泽漆汤加味。方中泽漆、紫参、黄芩清肺热;半夏、生姜、白前宣降肺气;人参、甘草补益肺气;桂枝温肺化饮,加浙贝母化痰降逆止咳,葶苈子泻肺气之逆,款冬花温肺止咳,方药相互为用,以建其功。 《脉经·卷二》:“寸口脉沉,胸中引胁痛,胸中有水气,宜服泽漆汤。” 泽漆汤是王付老师临床常用方剂,常用于治疗肺热哮喘证,可与麻杏甘石汤合方应用。另泽漆有清泻肺热、涤痰化饮、清热解毒的功效,是本方应用成功的关键。在治疗肺部占位性病变(肺癌)时,王付老师时常在辨证准确的情况下加泽漆(先煎),常常取得良好治疗效果。 12.慢性阻塞性肺疾病(寒饮郁肺夹热喘逆证) 康某某,男,58岁,2010年9月11日初诊。 主诉:有10余年慢性支气管炎病史,又有慢性阻塞性肺疾病5年余,近几年一直服用中西药控制病情,早上起床哮喘发作时必须用西药气雾剂才可缓解呼吸困难,近因服用中西药症状得不到有效控制而前来就诊。 刻诊:平时咳喘,胸中憋闷,咳痰量多且白黏,时有黄痰,呼吸不畅,早上起床喉中有鸡鸣音(患者在家中用手机把喉中鸡鸣音录了下来,带到门诊),面色暗黑,舌胖大、苔黄白相兼,脉沉紧。 中医辨证:寒饮郁肺夹热喘逆证。 治疗原则:温肺兼清,化饮平喘。 治疗方剂:小青龙加石膏汤加味。 麻黄12g,桂枝12g,细辛12g,白芍药12g,干姜12g,姜半夏15g,五味子15g,石膏50g,红参10g,生川鸟6g,厚朴10g,炙甘草10g。6剂,水煎服,每日1剂,每剂分3次服。 二诊:咳喘减轻,于上方将厚朴去掉,加射干15g,6剂。 诊:咳喘又有减轻,胸中憋闷好转,给予前方12剂继服。 四诊:早上不再用西药气雾剂,喉中鸡鸣音减轻,又以前方12剂继服。 五诊:诸症已除,将前方汤剂变为散剂,每次6g,每日3次,以资巩固疗效。 按语:《金匮要略》第七14条:“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”张仲景设小青龙加石膏汤主治肺胀的病变证机是寒饮郁肺夹热,有咳嗽、气喘、咳痰、烦躁等症状。仲景原方中用石膏为二两(6g),临床中如果夹热比较重,可酌情加大石膏用量,以使方药用量与病变证机相符。临床中治疗慢性肺部疾病是比较难根治的,遵守“温药和之”的精神,治疗肺寒哮喘用小青龙汤见效神速,但连续服用容易化燥劫津,故《金匮要略》有小青龙加石膏法,患者体内无热的情况下石膏可兼治小青龙汤之温燥,患者体内有热的情况下石膏又能清热。根据患者有咳喘、痰多白黏、时有黄痰、舌苔黄白相间、脉沉紧,不难辨证为寒饮郁肺夹热喘逆证,正与小青龙加石膏汤证相符,故以小青龙加石膏汤温肺化饮,兼清郁热。加生川鸟增强温肺散寒之力,与半夏配伍通阳化饮,加厚朴下气消痰,红参补益肺气,方药相互为用,以建其功。 另,慢性阻塞性肺病是由慢性支气管炎等进一步发展演变为持续性气道阻塞,是一种比较难治的疾病,以气流受限为特征。慢性阻塞性肺疾病是临床上比较难治的呼吸道疾病,但只要抓住病变证机,能合理选用仲景之方常常能取得预期治疗效果。 13.间质性肺疾病,肺纤维化(寒饮郁肺夹热证) 金某某,男,56岁,2009年10月15日初诊。 主诉:有间质性肺疾病,肺纤维化病史,长期服用中西药控制病情,2008年在此诊治,经治疗诸症消失,最近因喝酒又岀现咳喘,专程前来就诊。 刻诊:咳嗽,哮喘,因天气变化或活动后加重或诱发,痰多色白且黏,胸中憋闷,痰堵咽喉,痰岀则胸中憋气缓解,口干欲饮水且量不多,舌质濙、苔略厚稍偏黄,脉浮弱。 中医辨证:寒饮郁肺夹热证。 治疗原则:温肺化饮,兼清里热 治疗方剂:厚朴麻黄汤加味。 厚朴15g,麻黄12g,石膏48g,杏仁12g,清半夏12g,干姜10g,细辛10g,小麦24g,五味子12g,陈皮12g,浙贝母10g,白芥子12g,紫苏子10g,蛤的1对。6剂,水煎服,每日1剂,每剂分2次服。 诊:咳喘,痰多明显好转,复以前方6剂继服,服法同前。 三诊:症状又有明显好转,之后以本方加减变化治疗70余剂,诸症悉除。 又将前方汤剂变为散剂,每次6g,每日3次服,以资巩固疗效。 按语:厚朴麻黄汤是小青龙加石膏汤的变方,具有温肺化饮,降逆宽胸之功,凡痰饮上逆,兼郁热的肺系疾病变均可化裁选用。《金匮要略》第七8条“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。”根据仲景所论及厚朴麻黄汤方药组成,分析归纳,总结其病变证机为寒饮郁肺夹热胸满证。审此案,患者咳喘因天气诱发加重,痰白且黏辨为寒饮郁肺;又因舌苔偏黄辨为夹热;又因活动后加重辨为气虛;以此辨证为寒饮郁肺夹热证。以厚朴麻黄汤温肺化饮,降逆宽胸;加陈皮、浙贝母、白芥子、苏子以加强止咳化痰之功,蛤蚧补肾纳气定喘。方药相互为用,以建其功。 另,应用厚朴麻黄汤还应注意以下几个要点:一是张仲景设厚朴麻黄汤用法是,先以水将小麦煮熟、去滓,再纳入其他药,以煮小麦水再煎方药约25分钟。每日分3次服。二是小麦用量一升(24g),小麦补益肺气,先煮小麦取其醇和之性,达到补益正气而不壅滞气机。三是重视石膏用量,如鸡子大(约48g),量大力专,清泻郁热。 14,肺结核(阴亏聚证） 王某某,男,30岁,2011年4月2日初诊。 主诉:半年前出现低热,盗汗,咳嗽,痰中带血,经结核菌素及胸部X线检查,确诊为肺结核、腰椎结核,服用抗结核类西药,未能完全治愈。 刻诊:偶有咳嗽,时有痰中带血,声低,倦怠,头晕目眩,五心烦热,盗汗,腰酸软,舌体小而红、少苔、时有苔黄腻,尺脉细弱。 中医辨证:肾阴亏虚,痰核结聚。 治疗原则:滋补肾阴,泻痰逐饮。 治疗方剂:六味地黄丸与十枣汤合方加味。 生地黄30g,山药15g,山茱萸15g,茯苓10g,泽泻30g,牡丹皮10g,生川乌6g,生半夏12g,大戟1g(另包),甘遂1g(另包),芫花1g(另包),炙甘草10g。6剂,水煎送服甘遂、芫花、大戟,每日1剂,每剂分3次服。 二诊:头晕目眩,五心烦热,盗汗等症状减轻,以前方6剂继服。 三诊:头晕目眩,五心烦热基本解除,但患者又增受凉感冒一证,语言难出,咽哑,咽痒,咳黄痰,时有血丝,给予小柴胡汤与麦门冬汤合方治疗: 柴胡24g,黄芩15g,姜半夏12g,红参10g,麦冬80g,薄荷20g,桔梗15g,生甘草10g。 6剂,水煎服,每日1剂,每剂分3次服。 四诊:感冒诸症悉除,因患者仍有吐血丝,又按一诊方加藕节30g,麦冬30g。6剂,水煎服,每日1剂,每剂分3次服。 五诊:诸症得到有效控制,以第一诊方加麦冬70g,变汤剂为散剂,每次6g,每日3次服,继续配合西药治疗,3个月后复查病已痊愈。 按语:肺结核在传统中医里称为肺痨,是由结核菌引起的一种慢性肺部传染病。由于正气虚弱,感染痨虫,侵蚀肺脏所致的,以咳嗽、咯血、潮热、盜汗及身体逐渐消瘦等为主要临床表现,具有传染性的慢性消耗性疾病。中医治疗肺结核要注重辨证论治,肺结核偏肾阴虚的证型可以合理选用六味地黄丸;肺结核偏肺阴虚的证型可以合理选用麦门冬汤;此患者症状表现有头晕目眩,五心烦热,盗汗,腰部酸软,舌小、少苔,尺脉细弱等一派肾阴虚表现,故以六味地黄汤滋补肾阴,并济肺阴;又因患者腰部结核,舌苔腻,故以十枣汤攻逐痰饮结核,并加生川乌、生半夏通阳化饮。此方攻补兼施,标本兼顾,故取得理想疗效。 王付老师善用十枣汤,此方是王老师治疗痰饮诸症的一把利剑,将十枣汤用于治疗一些杂病属十枣汤证时往往取得理想疗效。十枣汤可用于治疗渗出性胸膜炎、渗岀性腹膜炎、结核性腹膜炎、腰椎结核、肠梗阻、肠粘连、脑囊虫、晩期血吸虫病等属水结悬饮证,且不可因十枣汤作用峻猛而弃之不用。 15.睡眠呼吸暂停低通气综合征(寒痰壅滯证) 常某某,男,48岁,2011年4月9日初诊。 主诉:近年来因睡醒后岀现胸中憋闷,呼吸暂停而到医院检查,诊断为睡眠呼吸暂停低通气综合征(阻塞性为主)。 刻诊:睡眠打鼾,且与呼吸暂停交替岀现,夜晚睡觉胸中憋闷,喉中有痰,难以咳岀,有慢性咽炎病史,乏力,大便稀,咽干不欲饮水,舌质淡、苔白腻略厚脉滑。 中医辨证:寒痰壅滞证。 治疗原则:攻痰逐饮,利肺散结。 治疗方剂:三物白散加味。 桔梗10g,巴豆1g,浙贝母6g,射干12g,生半夏12g,生甘草10g。6剂,水煎服,每日1剂,每剂分3次服,药汤稍凉服用。 二诊:自觉胸闷减轻,复以前方6剂继服。 三诊:睡眠打鼾,胸闷未再出现,又以前方6剂继服。 四诊:将前方汤剂变为散剂,每次6g,每日3次,以巩固治疗效果。 按语:睡眠呼吸暂停低通气综合征是指各种原因导致睡眠状态反复出现呼吸暂停和(或)低通气,高碳酸血症,睡眠中断,从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。从中医辨证角度考虑一般是寒气内盛,饮邪留滞,化生痰邪,痰阻于咽喉。三物白散是仲景治疗寒饮结胸证的代表方剂,其病变证机是寒邪与痰饮相互胶结,壅滯气机阻结不通。方由桔梗、巴豆、贝母三味药组成,方中巴豆为大辛大热之品,祛冷积,开结通闭;贝母开郁、下气、化痰、散结,桔梗开提肺气,既可以开肺散结祛痰,又可载药上行,使巴豆走上而攻痰饮,三味药共同发挥攻痰逐饮,利肺散结的治疗作用。本方除了治疗寒饮结胸之外,亦能主治肺寒痈脓证,如《外台秘要》云:“治咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时岀浊唾腥脓,久久吐脓如米粥者,为肺痈。”审证要点是恶寒明显,痰色白,舌质淡、薄白或滑腻,只要符合以上要点就可选用三物白散治疗肺寒痈脓证。现代临床中其治疗疾病更多,诸如睡眠呼吸暂停低通气综合征、肺脓肿、间质性肺疾病 渗出性胸膜炎、渗出性腹膜炎等。此患者睡眠打鼾,且与呼吸暂停交替出现,夜 晩睡觉出现胸中憋闷,喉中痰阻,难以咯出,苔腻厚等,辨为痰阻;再根据乏力，大便稀,咽干不欲饮水,舌质淡、苔白辨为寒饮;辨为寒痰壅滞证。以三物白散荡涤顽痰,通利喉咽;加射干通利咽喉,祛喉间之痰;生半夏祛痰化饮,通达阳气;生甘草缓和生半夏、巴豆等药的峻猛之性,并能调和诸药。方中诸药相互为用,以达到治疗睡眠呼吸暂停低通气综合征的良好治疗作用。 16.矽肺(阳虚痰阻胸肺证) 张某某,男,29岁,2009年6月24日初诊。 其父代诉:3年前在当地市级医院诊断为二级矽肺,肺泡破裂引起气胸,曾在南阳、北京、郑州等地多次住院治疗,未见明显好转,近8个月在郑州某省级医院住院冾疗,但未能有效控制病情(医者建议到外地做肺移植手术),近因病情加重前来诊治。 刻诊:气喘,轻微咳嗽,痰多咳之不出,语声低微,汗多恶寒,胸闷,烦躁,气短乏力,不欲饮食,动则气喘甚(稍动即引起肺泡破裂,右肺有3个排气管,左肺有2个排气管),面色萎白,大便溏泄,舌暗淡、苔薄略黄。 中医辨证:阳虚痰阻胸肺证。 治疗原则:温肺化痰,补益肺肾。 治疗方剂:理中丸、枳实薤白桂枝汤合方加味。 红参12g,白术12g,干姜12g,枳实6g,厚朴6g,薤白24g,瓜蒌12g,桂枝10g,蛤蚧1对,海马10g,茯苓30g,炙甘草10g。6剂,水煎服,每日1剂,每剂分3次服。 二诊:自觉症状改善,胸中气体减少,复以前方7剂继服,海马用量增至16g 三诊:自觉症状又较前好转,又以前方7剂继服。 四诊:肺泡未再破裂,胸部排气管拔除,又以前方治疗2个月,诸症得到有效控制,为了巩固治疗效果,继续用前方治疗,病情稳定。随访半年,一切尚好。 按语:因古代没有“X线”检查设备,中医文献找不到“矽肺”这个病名,矽肺可归于中医咳嗽、喘证、胸痹等,其病因是长期吸入含游离二氧化矽的矿岩粉尘后引起肺脏受损。肺为娇脏,易受外邪侵袭,又肺统摄诸气,居于胸中。肺若受气,气乱胸中,则胸闷、胀痛、呼吸困难等。《金匮要略》第九5条:“胸痹,心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”枳实薤白桂枝汤所主治的“胸痹”即郁瘀痰胸痹,其病变证机是气郁夹瘀,瘀阻夹痰,逆乱经气脉络;临床所见症状有胸满痛或胸胁痞闷兼心胸疼痛。人参汤(理中丸)主治的胸痹即虚寒胸痹证,其病变证机是心阳虚弱,寒气内盛而壅滞;临床所见症状有胸前痛或心痛或胸胁痞闷兼心胸疼痛。此矽肺病证表现有气喘,汗多辨为气虚,再根据恶寒,舌质淡、苔白辨为寒,因痰多咳之不爽,苔略腻辨为痰,又因胸闷痰多辨为气郁痰阻,再如动则喘甚,气短乏力辨为肾虚,以此辨证 为阳虚痰阻证。选用理中丸,枳实薤白桂枝汤加味。方以理中丸温补脾气,补益肺气,以枳实薤白桂枝汤行气宽胸,通阳化痰,加蛤蚧、海马补益肾气,纳气定喘,以茯苓健脾力辨为肾虚,以此辨证为阳虚痰阻证。益气渗湿。方药相互为用,以建其功。 |
|
|
来自： 刘红星34ul0sm0 > 《六经发热》
