【述评】神经发育障碍分类引发的争论与思考

文章来源：中华精神科杂志, 2019,52(1) : 3-4

作者：郑毅

摘要

随着美国精神疾病诊断统计手册第5版的问世，神经发育障碍（NDD）开始在儿童神经科、精神科、及儿科领域逐渐流行。有人认为是精神科诊断与分类学的一次革命性的突破；也有人认为NDD分类不够精准，既有具体疾病，也有'大类'和'谱系'，易引起应用中的混乱。因此，厘清NDD概念的内涵和外延，使儿童精神障碍的诊断、治疗，以及研究所用的病例的诊断和分类更为精准已势在必行。

随着DSM-5的问世，一些新的诊断与分类名词进入了医生的视野，神经发育障碍（NDD）也开始被儿童神经科、精神科及儿科领域逐渐了解和认识。有人认为是精神科诊断与分类学的一次革命性的突破；也有人称之为'新瓶装旧酒'，没什么实质性的改变；更有一些医生在临床实践和研究工作中，一个NDD的帽子到处戴。因此，厘清NDD概念的内涵和外延，使儿童精神障碍的诊断、治疗以及研究所用的诊断和分类更为精准非常重要。

一、NDD体现了儿童精神障碍的终生影响

脑科学的发展使神经和心理发展规律逐渐清楚，许多精神障碍的发生发展与神经发育有关。经过多年的科学研究和临床实践，精神疾病诊断和分类，包括DSM-5和即将问世的ICD-11（目前已经发布征求意见稿），一致接纳并强化了儿童精神障碍影响终生的理念。取消了特发于儿童时期的情绪和行为障碍分类，合并了精神发育迟滞、心理发育障碍、特殊发育障碍，并对精神障碍按生命周期重新排序，更好地体现了全生命周期的理念^[1]。同时，也解决了精神障碍儿童'人还在，病也没好，随着年龄的增长到了成年时期病名却没有了这一不合逻辑的荒谬现象'^[2]。事实证明成人多动症和成人孤独症等障碍不但存在，而且还在发展和变化，如注意缺陷多动障碍中的'跑来跑去爬上爬下动个不停'变成了'只有坐立不安的主观感受'^[3]；在成人孤独症中'高功能，不自闭'的刻板古怪行为成为了主要临床表现。儿童情绪障碍被归入焦虑障碍分类中；儿童的破坏性心境失调障碍成为了抑郁障碍分类中的第一个病。

二、NDD中的谱系障碍与精准医疗

DSM-5强调了全生命周期的理念，无疑是一大进步。但是分类上的'大类''谱系'和'具体障碍'的混淆需要被高度重视。如NDD包含了智力障碍、交流障碍、孤独症谱系障碍（ASD）、注意缺陷多动障碍、特定的学习障碍、运动障碍和其他神经发育障碍。显然，有的是'大类'、有的是'谱系'，而有的又精细到具体障碍。如果概念不清会导致应用上的混乱：ADHD可以直接诊断，运动障碍就要具体分型诊断。争论和分歧最大的是ASD，直接诊断还是分型诊断众说纷纭。

ASD是NDD中最具代表性的疾病。是指以社会交往困难和兴趣范围狭窄及刻板行为主要临床表现的一组神经发育障碍。包含孤独症、阿斯伯格综合征（AS）、童年瓦解症（HD）和未特定的广泛性发育障碍（PDD-NOS）。由典型的孤独症到非典型的未特定的广泛性发育障碍组成了一个连续谱，ASD是这一系列疾病的总称。ASD的提出方便了临床，但模糊了病因学研究和精准医疗的实施。2018年美国父母报告的ASD患病率高达1/40^[4]，美国疾病控制中心报道ASD患病率高达1/59时^[5]，有学者认为ASD混淆了孤独症的诊断，与精准的基因学研究背道而驰。每一种基因变异造成孤独症的特别症状，只有更精确地诊断孤独症，才能更好地将孤独症与有关基因变异结合起来，研究才更有方向性；从临床角度来看，细分亚型也为必须。基于应用行为分析方法治疗孤独症被证明有效，但是某类孩子可能更适合分解式操作教学法，另一类孩子可能更适合关键性技能训练法。如果能够细分ASD的类型，将有助于家长、老师找到最适合于孩子的干预方法。美国孤独症科学基金会创始人Alison Singer认为，ASD的诊断将许多人都放进孤独症这个大帐篷中，造成帐篷中的人相互之间其实没有任何共性。而这个谱系的扩大，也使社会对孤独症的认知具有不准确性。比如有人将爱因斯坦、牛顿、乔布斯、比尔·盖茨等都归为ASD，于是许多人认为孤独症就等于天才，闹出'我也是孤独症'来证明自己很聪明这样的笑话。或者只要社会上出现一些恶性案件，也赶快声明犯罪者有孤独症，造成孤独症患者都是疯子或者杀人犯的印象^[6,7]。

事实证实ASD并不是单一疾病，就像Rett综合征找到病因后从ASD家族分离一样，随着医学的进步，将会有更多的疾病因病因进一步明确而按病因分类，甚至归属到神经科或其他学科。事实上目前研究的误区较多，临床和基础研究脱节、表型与基因型不符、未明确单一疾病或复合障碍等问题已严重影响了我国ASD的病因和诊疗研究^[8]。

三、NDD引发的思考

DSM-5颁布5年来引发了人们广泛地争论和思考。其实，NDD强调的是一组神经发育障碍。因此，探讨病因的研究临床表型要准确，研究应该尽量确定到具体障碍和亚型。研究者比较习惯将疾病分型诊断，对'大类'也会具体分类诊断到每一个障碍。如注意缺陷障碍、混合型或注意缺陷为主型、抽动障碍、抽动秽语综合征或慢性抽动障碍等。然而，对'谱系障碍'的诊断是否分型尚不清楚。很显然，ASD中AS与HD临床表型显然不同，AS无语言和智力障碍，功能高得'似人精'，可以做'科学家'；而HD'傻到大小便不能自理，说不清话'，如果用一种标准诊断和治疗两者不够科学，而这些问题恰恰正在发生。显然，两者的病因应该有所不同，不应该是一个疾病。因此，在开展临床和科研工作时要采用科学的诊断标准，特别是病因学研究时更应将亚型和功能进行细化和分析。事实上，目前ASD与孤独症概念混用很普遍，许多智力发育障碍与孤独症诊断相混淆，20世纪80年代之前，孤独症很少见，主要诊断是精神发育迟滞；而现在孤独症很普遍，而精神发育迟滞的诊断明显减少。显然，正确的疾病诊断和分类直接影响着病因学研究和临床精准诊疗。可喜的是，目前仍有许多学者仍然坚持只使用AD、AS或HD等ASD亚型样本开展研究和针对性的治疗。

显然，NDD是一类疾病的总称，ASD是NDD分类下的一组障碍，是孤独症相关疾病的总称。我们研究、诊断和治疗疾病应该力求精准。我们国内学者也应该科学地了解NDD的内涵和外延，不要盲目地、表面地、一窝蜂式地追求和使用新的诊断名词。