脊柱结核：CT和MR成像

学习目标：

以病例说明CT和MR成像特征，在椎体结核（TB）诊断检查中的价值。

自上个世纪八十年代中期以来，结核病在发展中国家开始复苏，主要是来自流行国家的移民，和免疫缺陷水平的患者（艾滋病毒，糖尿病，慢性肾功能衰竭，慢性阻塞性肺病，肝硬化，白血病，酒精和药物滥用）。结核病涉及肺部以及肺部之外的其他组织，椎骨是最常见的肺外部位之一。

骨骼结核的流行病学：

• 患有结核病的患者，将发生1-5％的骨骼受累。 
  

• 在所有骨骼TB病例中约50％影响脊柱脊柱。
  

发病：

• 小灶性的血源性扩散是最常见的原因。

• 从邻近受影响的区域（例如胸膜或肾脏）直接延伸。

• 来自邻近受影响区域的淋巴扩散。 
  

临床表现：通常非特异性，因此诊断往往延迟。

• 局部压痛 
  

• 运动限制 
  

• 严重的脊柱畸形 
  

• 驼背 
  

• 后凸角度 
  

• 神经症状： 
  

• 根性疼痛 
  

• 马尾综合症 
  

• 脊柱压迫 
  

• 全身症状： 
  

• 发热 
  

• 昏睡 
  

• 全身乏力

• 盗汗 
  

• 厌食症 
  

• 体重减轻

位置：

最常见于胸椎和腰椎

颈椎和骶骨很少见

发病机制导致的一般影像学特征：

由于血行性扩散，感染通常始于椎间关节附近的上，下椎体前角

进一步传播：

次级延伸。

椎间盘的参与软骨下板的渗透。 由于椎间盘受累发生在疾病过程相对较晚，因此一些作者优选术语“脊椎炎spondylitis”而不是“椎间盘炎spondylodiskitis”。

由于结核杆菌缺乏蛋白水解酶，骨质破坏只发生在病程后期。

• 疾病进一步进展：

• 导致：
  

• 椎体塌陷 
  

• 脊柱后凸和驼背

• 椎体不稳定 
  

• 椎体的外侧和前侧皮质可能会被破坏：

• 椎旁和/或硬膜外软组织侵犯：

• 髂腰肌（Pott的脓肿）

• 腹股沟和臀部

• 大腿
  

• 前纵韧带和后纵韧带下方的韧带下脓肿形成

• 沿着筋膜平面形成窦道形成和脓肿：

• 咽后脓肿形成为颈椎TB的并发症

平片： 

图：平片显示椎体变窄，椎间隙的相对保留。可以看到椎旁软组织肿块。

• 早期迹象： 
  

• 终板 模糊
  

• 后期迹象：

• 软组织钙化

• 死骨 
  

• 不对称或膨胀的腰肌影 
  

• 椎旁肿块 
  

• 骨侵蚀

• 椎体高度丢失
  

• 椎间隙变窄 
  

• 灵敏度：低
  

• 直到骨小梁至少损失50％才检测到椎体受累。

• 椎间隙变窄可能非常轻微。

• 难以评估解剖复杂区域，例如由于其他结构的叠加导致的胸椎和后弓无法清楚显示。

• 特异性：低

• 难以鉴别诊断化脓性感染

CT检查：

图：36岁女性的CT图像，有长期滥用药物和证实的结核性脊柱炎。 椎体碎片和椎旁软组织肿块。

• 通常在评估椎骨TB方面不如MRI准确

• 缺点：

• 在骨质破坏（侵蚀）发生之前的早期感染将被遗漏。

• X线射束硬化（Beam hardening ）可能会削弱细微硬膜外受累的可视化。

• 优势：

• 容易检测到骨片和死骨形成

• 对于培养和组织学的CT引导活组织检查非常有用
  

• 发现钙化

磁共振成像：

图：Sagittal T1-WI，T2-WI和STIR图像显示两个连续椎骨受累，其间有受影响的椎间盘。 椎体在T1-WI上呈低信号，在T2-WI和STIR图像上呈高信号。 注意前部韧带脓肿，以及硬膜外受累，在所涉及的椎骨中形成中央骨脓肿。 硬膜外肿块有脊髓移位。

图：冠状对比增强T1-WI显示，该结核性脊柱炎的患者椎旁脓肿的典型外周增强，和椎体L1和L2的骨髓增强。

图：矢状面STIR MR图像显示T8-T10的广泛性脊柱椎间盘炎（典型的多层受累），其特征在于椎体和椎间隙的破坏。 注意到大的椎旁和硬膜外脓肿，其具有高信号强度。 还要注意棘突中的高信号强度。 后部附件的参与是罕见的，但是TB性脊椎炎的特征。

• 由于以下原因评估和随访脊柱椎间盘炎的影像学选择模式：
  

• （多平面能力） 
  

• 卓越的组织对比度 
  

• 早期表现：

• 早期炎症性骨髓在终板附近发生变化，其具有非特异性信号强度：（T1-WI：低SI；T2-WI：异常增加的SI）
  

• 病情进展后椎间盘开始参与：

• T1-WI：SI降低

• T2-WI：增加SI 

后期表现：


• 纵韧带下方的韧带下扩散

• 多组织的参与

• 跳过区域可能

• 骨内脓肿形成

• 椎旁脓肿形成

• 硬膜外和髓内扩散伴有脊髓压迫

• 远处传播 
  

慢性期：


• SI是可变的

• T1-WI图像可以显示减少或增加的SI

• 在慢性感染情况下T1-WI上的高信号强度可能对结核病具有特异性，并且随着治疗显示正常化

• MRI的优点： 

• 精确评估疾病扩展 
  

• 钆造影可能对评估局部和远处扩散非常有用，例如骨内，椎旁和远处的脓肿将显示出特征性的外围边缘增强模式

• MRI的缺点：

• 皮质骨受累 
  

• 椎旁脓肿内钙化 
  

• 难以证明 

对于结核性椎间盘炎，在至少75％的病例中，椎间盘可能表现出类似于化脓性盘状炎的信号特征（T2-WI上的明亮信号，T1-WI上的信号减少和造影剂施用后的增强）。然而，也可以看到椎间隙正常，椎间盘的正常信号强度和缺乏增强，并且似乎更具有TB感染的特征（与化脓性感染相比，磁盘的后期参与）。

图：颈部轴向对比增强CT图像（左侧）、轴向对比度增强T1-WI图像、矢状T2-WI图像（右侧）显示，由于脊柱炎的脓肿导致的咽后受侵；还要注意T2-WI上的窝点的高信号强度，以及相关的逆行肿块导致颅颈交界处的颈髓质受压。 

鉴别诊断：

许多过程可能具有与脊椎椎间盘炎相似的影像学表现：

低级化脓性感染：

布鲁氏菌病，特征：

       椎间盘内的气体

       最小的相关椎旁肿块

       没有脊柱后凸

       偏爱下腰椎

其他细菌和真菌感染

肉芽肿病（结节病）

创伤性和骨质疏松性骨折

椎间盘椎间隙变窄，在肿瘤中很少见

有利于结核病的诊断，如果：

存在大的钙化、及椎旁肿块

不存在硬化或新骨形成

有利于化脓性脊柱炎：

• 椎间盘高度迅速变窄，伴有广泛的边缘硬化
  

• 没有驼背畸形
  

• 没有大的椎旁肿块和钙化 
  

• CT引导穿刺活检可能是必要的，可以及时诊断和正确治疗。

图：脊柱椎间盘炎的CT引导活检，伴有骨质破坏和椎旁脓肿形成（伴有钙化）。

总结：

脊椎结核比较少见。

 未经治疗的椎骨结核可引起严重的并发症，如椎体塌陷和脊髓压迫。

 MR成像是诊断、疾病范围评估和脊柱TB随访的首选成像模式。

 CT用于评估骨组织、椎旁钙化，用于培养和组织病理学检查的CT引导活组织检查。

 最终诊断基于微生物学和/或组织学检查。

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