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张德智 牛俊奇 吉林大学第一医院 编者按：不久前召开的中美肝病学院浓缩了过去一年来肝病学领域的核心进展。会上，吉林大学第一医院牛俊奇教授受邀介绍中国在肝细胞癌领域的最新数据和实践研究，从中我们看到了中国肝癌流行特征、治疗模式和患者结局的诸多转变。 流行病学 我国肝癌发病率高、死亡率高，2018年中国国家癌症中心赫捷院士团队统计2014年全国339个登记处数据，预测2030年我国肝癌发病、死亡情况。2014年新发肝癌（男/女）268,900/95,900例，肝癌死亡（男/女）233,500/85,300例，年龄标准化发病率（男/女）为26.67/17.81每十万人，年龄标准化死亡率（男/女）为23.31/15.29每十万人。在地区分布上有农村高于城镇、西部欠发达地区高于中部及东部的特点。 从2000年到2014年间的数据看，年龄标准化的肝癌发病率每年下降（男/女）2.2%/2.5%，年龄标准化死亡率每年下降（男/女）2.6%/3.1%。预计从2014年到2030年，年龄标准化发病率和死亡率将至少下降44%。 筛查、检测与诊断 影像学检查是肝癌检测和诊断重要手段，2017版《中国原发性肝癌诊疗规范》指出影像学表现典型、符合诊断标准的肝癌，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活组织检查。目前临床最常用的有超声、CT、磁共振等。 超声以其简便、灵活、无辐射等特点常用作肝癌筛查。不同于美国肝病指南，2017版诊疗规范中指出实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。 CT在小肝癌检出及诊断方面略逊于磁共振，目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对经肝动脉化疗栓塞后碘油沉积观察有优势，另外可借助CT进行三维肝体积和肿瘤体积测量，并对其他脏器的转移进行评价。 磁共振组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形态结合功能综合成像技术能力，成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。若结合肝细胞特异性对比剂使用，可提高≤1.0 cm肝癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性。 实验室检查方面，除目前最常用的甲胎蛋白（AFP），北京大学王贵强教授团队发表Circulating cell-free DNA（Cf-DNA）对肝细胞癌的诊断价值的研究表明联合应用Cf-DNA、AFP和年龄指标诊断效能优于单独使用AFP。 治疗 目前肝癌的治疗手段有很多，合理治疗方法的选择需要有高级别循证依据支持，但也需要同时考虑地区和经济水平差异。 外科治疗 肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。一项中华医学会发起，陈孝平院士领衔的全国多中心研究共收集112家医疗结构2008-2013年42573例肝切除术病例，针对肝细胞癌筛选出18275例有效病例。结果显示，97%病例为开腹手术，23.81%术中采取血管阻断技术，平均手术时间（191.7±105.6）分钟，平均失血量与输血量分别为（546.0±562.8）mL和（543.0±1035.2）mL。肝细胞癌患者外科术后中位生存时间为631天，1、3、5年生存率分别为73.2%、28.8%、19.6%，肝硬化、多发病灶、癌栓形成和高AFP是预后危险因素。 局部消融治疗 尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，近年来广泛应用的局部消融治疗具有创伤小、疗效确切的特点，使一些不耐受手术切除的肝癌患者亦可获得根治的机会。主要包括射频消融、微波消融、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融以及无水乙醇注射治疗等。局部消融治疗的关键在于控制局部进展率，华西医院黄纪伟教授的随机对照试验表明，肝癌射频消融10 mm安全边界能够降低局部进展率。 肝动脉化疗栓塞（TACE） TACE目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一，是把化疗药物与栓塞剂混合在一起，经肿瘤的供血动脉支注入。最常用的栓塞剂有碘油、乳剂、标准化明胶海绵颗粒以及药物洗脱微球。过去缺乏一个可靠的模型来预测肝细胞癌TACE治疗的预后和风险分层，近来韩国宏教授通过多中心研究得出了“预测参数=肿瘤最大直径（cm）+肿瘤数量”的预测模型，选取6和12作为截点，评分≤6、＞6且≤12、＞12的中位生存期分别为49.1（95%CI：43.7–59.4）月、32.0（95%CI：29.9–37.5）月、15.8（95%CI：14.1–17.7）月。该模型可以在临床实践中对患者进行风险分层，有利于设计具有可比性的临床试验。 药物治疗 索拉非尼是最早获得批准治疗晚期肝癌的分子靶向药物。两项大型国际多中心III期临床试验均充分证明了索拉非尼对于不同国家地区、不同肝病背景的晚期肝癌都具有一定的生存获益。 2018年《新英格兰医学杂志》发表了卡帕替尼治疗进展期肝细胞癌的全球、随机、双盲、临床III期试验文章，入组707例经过索拉非尼治疗失败的肝细胞癌患者，结果显示卡帕替尼治疗组与安慰剂组的中位生存期分别为10.2个月和8.0个月，肿瘤无进展期为5.2个月和1.9个月，卡帕替尼组生存期优于安慰剂组。 2018年《柳叶刀》杂志发表了仑伐替尼对比索拉非尼治疗不可切除肝细胞癌的全球多中心、随机对照、III期临床、非劣效性检验的文章，共入组954例病例（仑伐替尼组478例，索拉非尼组476），仑伐替尼组中位生存期13.6月，索拉菲尼组12.3月，仑伐替尼组生存期并不低于索拉菲尼组。 结语 近年来，中国肝细胞癌发病率和死亡率均有所下降，但仍然是影响国民健康的高发肿瘤之一。肝癌诊断、治疗领域的特点是多种方法、多个学科共存，而各学科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定的矛盾。因此，肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式，从而避免单科治疗的局限性。 专家简介 牛俊奇，主任医师、教授、博士生导师，吉林省肝病研究所所长、吉林大学第一医院临床药理机构主任、吉林大学第一医院感染性疾病诊治中心主任，国务院特殊津贴获得者，国家应急公共卫生事件专家吉林省专家组组长。 现任《临床肝胆病杂志》主编，《中华传染病杂志》、《中华肝脏病杂志》、Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International等国内外期刊编委。多年来一直从事传染病学的临床教学工作，同时积极开展病毒性丙型肝炎的实验和流行病学研究。承担“十二五”重大专项4项，863计划1项，973课题1项，卫生部临床学科重点项目2项，国家自然科学基金9项。参与肝病临床研究项目共计114项。共发表SCI科研文章141篇，总影响因子584；其中第一作者或通讯作者发表文章70篇，影响因子196，单篇影响因子最高14.81。并获得中华医学科技奖二等奖1项，吉林省自然科学奖一等奖2项。 专家简介 张德智 吉林大学第一医院 超声科 副主任医师 医学博士 毕业于解放军总医院医院介入超声科，现任中国医学超声工程学会介入超声专业委员会及腹部超声专业委员会 青年委员，2017年国家科技部重大专项课题任务负责人，2015年国家自然科学基金获得者，2013年国家科技部支撑项目参与者，主要研究领域超声引导下的微创介入诊疗及影像导航，超声引导下微波消融肝癌年手术量400余例，位居东三省领先。发表论文10余篇，其中SCI三篇，参编英文版“Microwave ablation treatment of solid tumors”著作一部。 主要参考文献：（可上下滑动查看） 1.原发性肝癌诊疗规范(2017年版).临床肝胆病杂志,2017,33(08):1419-1431. 2.Zheng R, Qu C, Zhang S, Zeng H, Sun K, Gu X, et al. Liver cancer incidence and mortality in China: Temporal trends and projections to 2030. Chinese journal of cancer research = Chung-kuo yen cheng yen chiu. 2018;30(6):571-9. 3.Yan L, Chen Y, Zhou J, Zhao H, Zhang H, Wang G. Diagnostic value of circulating cell-free DNA levels for hepatocellular carcinoma. International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2018;67:92-7. 4.Zhang B, Zhang B, Zhang Z, Huang Z, Chen Y, Chen M, et al. 42,573 cases of hepatectomy in China: a multicenter retrospective investigation. Science China Life sciences. 2018;61(6):660-70. 5.Liao M, Zhong X, Zhang J, Liu Y, Zhu Z, Wu H, et al. Radiofrequency ablation using a 10-mm target margin for small hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis: A prospective randomized trial. 2017;115(8):971-9. 6.Wang Y, Gou Q, Xu R, Chen X, Zhou Z. 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