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中国医师协会急诊医师分会 重症肺炎(SeVere pneumonia，SP)是由肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命。社区获得性肺炎(community—acquired pneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(hospital—acquired pneumonia，HAP)、健康护理(医疗)相关性肺炎(ahealch care—associatedpneumonia，HeAP)和呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)均可引起重症肺炎，重症肺炎病死率高达30％一50％，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担。重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。随着近年来重症肺炎在病原学、病情评估和临床预后等方面研究的不断深入，为更好地指导重症肺炎的治疗，于学忠等制定了本共识，对重症肺炎的诊断、急诊及入院后评估、治疗、治疗后评估及预后等方面进行了阐述。 因不同病因、不同病原菌、在不同场合所导致的肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症，有着相似或相同的病理生理过程，发展到一定疾病阶段，均可恶化加重成为重症肺炎(severe pneumonia，SP)，引起器官功能障碍甚至危及生命。 社区获得性肺炎(community—acquired pneumo．nia，CAP)、医院获得性肺炎(hospital—acquired pneumonia，HAP)、健康护理(医疗)相关性肺炎(health care—associated pneumonia，HCAP)和呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)均可引起重症肺炎，重症肺炎的病死率高达30％～50％，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担。重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。随着近年来重症肺炎在病原学、病情评估和临床预后等方面研究的不断深入，为更好地指导重症肺炎的治疗，于学忠等参考中华医学会呼吸病学分会2002年《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》、2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》、美国IDSA／ATS成人社区获得性肺炎指南、2014年中国严重脓毒症／感染性休克治疗指南及2015年中华医学会呼吸病分会感染学组起草的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，应用循证医学的方法制定了本共识，以期建立一个符合中国国情和临床实际的重症肺炎临床处理路径和抗菌药物治疗方案，对重症肺炎的诊断、急诊及人院后评估、治疗、治疗后评估及预后等方面进行了阐述。 1重症肺炎的诊断 1 肺炎(pneumonia) 具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。包括：①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)湿性哕音；④外周血白细胞计数(WBC)>10×109／L或<4×109／L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 2 CAP CAP是指在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为重症社区获得性肺炎(severe community—acquired pneumonia，SCAP)。SCAP目前在国内外无统一的界定标准。英国胸科协会BTS刊指南提出将CURB一65评分3分以上者视为重症。 3 HAP HAP是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于人院48h后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获得性肺炎(severe hospital—acquired pneumonia，SHAP)。国内2002版《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》指出SHAP标准同SCAP标准，但是HAP中晚发性发病(入院>5 d、机械通气>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症。SCAP和SHAP在致病菌谱、潜在耐药菌和多重耐药菌感染风险、抗菌药物选择等方面存在明显差异。 4 重症肺炎 目前多采用美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准，包括2项主要标准和9项次要标准。符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：①呼吸频率≥30次／min；②PaO₂／FiO₂≤250 mm Hg；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥20 mg/dL；⑥A细胞减少症(WBC<4×109/L)；⑦血小板减少症(PLT<100×109/L)；⑧体温降低(中心体温<36 ℃)；⑨低血压需要液体复苏。重症肺炎的诊断标准较为繁琐复杂，近年来国外有学者推荐。在美国IDSA/ATS标准上进行一定的简化，中国2015年成人CAP指南采用新的简化诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察、积极救治，并建议收住监护病房治疗。主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：①呼吸频率I>30次./min；②PaO₂/FiO₂。<250 mm Hg；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥7 mmol/L；⑥低血压需要积极的液体复苏。 2病情评估 重症肺炎评估包括肺炎本身严重程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面，临床中多采用评分系统进行。 1 肺炎评分系统 目前，用于评估肺炎病情严重程度的评分标准有很多，最常使用的是CURB评分、临床肺部感染评分(clinical pulmonary in—fection score，CPIS)和PSI(pneumonia severity index)评。英国胸科协会BTS指南采用的是CURB评分系统，分值≥3分视为高危，需要入住监护病房治疗且患者死亡率明显增加。对于不方便进行生化检测的医疗机构，以及急诊的首诊医生(包括急救人员)在实验室检查报告之前，可使用CRB一65评分对患者病情做出初步判断和处理。CRB一65评分中不包含BUN项目，余标准同CURB一65评分一致，分值≥2分视为高危。相比CURB系统，PSI评分和CPIS评分较为细致复杂，均包含血气等实验室检查及x片等影像学检查，对收入ICU患者评估的敏感度更高。美国IDSA/ATS对上述评分均予推荐。其中，CURB一65评分更适用于CAP的评估，适用于门急诊患者；PSI评分和CPIS评分系统更适于指导急诊留观/病房医生和ICU医生对重症患者进行更为精细的诊治。此外，CPIS评分≤6分可考虑停用抗菌药物。见表1。 2 脏器功能评分系统 美国IDSA/ATS指南推荐，对于重症肺炎患者，需要收入ICU治疗，且重症肺炎患者多引起脏器功能不全，故亦须对重症患者进行脏器功能评估以提供客观、量化的指标指导临床诊治及判断预后。临床使用最为广泛的是MODS评分、SOFA评分和APACHE Ⅱ评分。 （1）多脏器功能障碍综合征(MODS)评分 MODS评分由6个脏器系统的评分组成，每个脏器系统的分值为0～4分，0分代表脏器功能基本正常，总分为0～24分。主要指标包括：①呼吸系统：氧合指数(PaO₂/FiO₂)；②肾脏系统：血清肌酐浓度；③肝脏系统：血清胆红素浓度；④血液系统：PLT；⑤神经系统：格拉斯哥昏迷评分；⑥心血管系统：压力调整后心率(pressure—adjusted heart rate，PAHR)，PAHR=心率×右房压(或中心静脉压)/平均动脉压。 （2）全身性感染相关性功能衰竭评分(sepsis—related organ failure assessment，SOFA) 同MODS评分相似，SOFA评分亦由6个脏器系统的评分组成，每一个脏器的分值为0(正常)一4分(最差)，每天记录一次最差值。SOFA评分所采取的变量均为持续性，其目的是描述MODS的发生、发展，并评价疗法对脏器功能失常或衰竭进程的影响。 （3）急性生理功能和慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluat，APACHE) APACHE评分系统是由急性生理学评分(APS)、年龄评分和慢性健康状况评分三部分组成，理论最高分值为71分，分值越高病情越重。其中APACHE II评分更为简便可靠，临床使用最为广泛。 3实验室检查 1 血、尿、便常规 （1）血常规 重点关注WBC及其分类，红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)及红细胞压积(HCT)、血小板(PLT)。意义：①了解感染严重程度；②指导液体复苏。其中血小板进行性下降多提示预后不良。 （2）尿常规 重点关注尿pH、尿比重(SG)、WBC、RBC、亚硝酸盐和酮体。意义：①除外有无泌尿系感染；②了解酸碱度及尿液浓缩情况以辅助液体治疗。 （3）便常规 重点关注便潜血试验。意义：警惕并发消化道出血和胃肠功能衰竭等情况。 2 生化检查 包括乳酸、肝功能(转氨酶、胆红素、白球比)、肾功能(肌酐、尿素氮)、血糖、电解质、白蛋白等监测指标。其中乳酸≥4 mmol/L多提示预后不良，而乳酸持续增高较单次测定值更能反映预后，建议连续监测。 3 动脉血气分析 重症肺炎患者应第一时间检查并连续多次监测动脉血气分析，同时记录标本采集时的吸氧浓度。重点关注pH、PaO₂、PaCO₂、BE、HCO3-。意义：①维持机体酸碱平衡；②改善缺氧、纠正CO₂潴留；③协助机械通气患者呼吸机参数调整。 4 凝血功能 重症感染及其炎症反应可导致凝血功能障碍、血栓形成及出血风险，严重者可引起弥漫性血管内凝血(DIC)的发生。故凝血四项及D-二聚体等检查应作为重症肺炎患者的常规检测和监测指标。 5 C一反应蛋白(CRP) 可以较好地反映机体的急性炎症状态，敏感性高。但对感染或非感染性疾病的鉴别缺乏足够的特异性，也不能用于细菌性感染和病毒性感染之间的鉴别。CRP>10 mg/L提示急性炎症反应，可以用于病情评估和预后判断。 6 降钙素原(PCT) PCT是细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关。显著升高的PCT(正常参考值<0.05μg/L)对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重度感染的早期预测指标。PCT对临床抗菌药物治疗指导意义如下：①PCT<0.25μg/L时，可不使用抗菌药物进行治疗；②0.25μg/L≤PCT<0.5μg/L时，考虑可能存在局部感染，建议查找感染源并复查，可以使用抗菌药物治疗；③PCTI>0.5μL时，强烈考虑存在细菌感染和全身炎症反应，必须严格遵循抗菌药物的使用方法及原则进行治疗；④PCT2~10μL提示脓毒症发生可能，需每日复查并评估目前脓毒症治疗方案；⑤PCT≥10μg/L提示严重脓毒症发生可能，死亡风险高。建议将PCT及CRP作为重症患者的常规检测项目并动态监测以评估病情。 4病原学诊断 重症肺炎患者推荐病原学检查方法包括：痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等。 1 微生物标本检测 应在抗菌药物使用前，同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查(痰涂片及痰培养)。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行胸水病原检测，插管患者可进行抽吸物培养。目前细菌学的标准为呼吸道分泌物细菌计数>105 CFU/mL，肺泡灌洗液>104CFU/mL及防污染毛刷>103CFU/mL即可判定阳性结果。 （1）痰标本要求 ①采集：尽量在抗菌药物治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本。②送检：尽快送检，不得超过2 h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存，保存的标本应在24 h内处理。③实验室处理：挑取脓性部分涂片作G染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1：2.5)。 （2）血培养标本要求 ①采集：尽量在抗菌药物治疗前采集，避免静滴抗菌药物的静脉处采血，不应从留置静脉或动脉导管取血。以正在畏寒、寒颤前0.5 h为佳或停用抗菌药物24 h后。每例患者采血2次/d，间隔0.5～1.0 h；必要时次日再做血培养2次。采血量要足够，培养基与血液之比10：1为宜。②送检：采血后应立即送检(最好2 h之内)，室温下保存标本。血培养出现阳性结果即考虑有临床意义(除外污染)。 （3）肺泡灌洗 对于有条件的医院，还可以用肺泡灌洗液(BALF)进行涂片、培养及分子生物学诊断。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管BALF标本进行检查的阳性率可能更高。 （4）病毒分离 从呼吸道样本中分离出流感病毒为流感实验室检测的“金标准”。在流感流行季节，对于流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也做病毒分离。 （5）肺炎支原体(MP)分离 培养法MP细胞分离培养法一直被认为是MP感染诊断的“金标准”，传统的细胞培养法临床已基本不用，多为科研及回顾性诊断。快速培养法是近年来兴起的一种检测手段，利用MP生长代谢的酸性产物使培养基液体中指示剂颜色发生改变来判断MP生长。24～48 h即可出结果，但对于真菌及耐药菌而言，易有假阳性出现。 （6）真菌的微生物标本及检测 引标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括真菌涂片、培养技术。气道分泌物(包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷等手段获取的标本)直接镜检，细胞学检查有无菌丝、孢子并进行真菌培养。 2 尿检及血清学检测 （1）尿检 推荐CURB一65评分2分以上肺炎均需进行肺炎链球菌尿抗原检测，3～5分患者均需进行军团菌尿抗原检测。推荐所有重症肺炎患者需要检测军团菌尿抗原。国内临床上多应用血清抗体检测法检测军团菌，由于军团菌抗体通常在发病2～3周才产生，且20％～30％患者不产生抗体，故尿抗原检测法是诊断军团菌肺炎的一线方法，有助于早期诊断。 （2）血清学抗体检测 采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，特异性IgM升高对诊断有参考价值，特异性抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。主要用于非典型病原体抗体(军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原体)或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。 阳性标准如下。①军团菌抗体检测口：通常需急性期及恢复期双份血清，抗体呈4倍或以上增长，且效价≥1：128；或单份血清抗体效价≥1：256时，考虑军团菌感染。②MP检测：MP抗体检测方法主要包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、颗粒凝集试验、补体结合试验、间接免疫荧光试验等，目前多采用颗粒凝集法测定IgM抗体，国内研究显示，颗粒凝集法的敏感度可达90％以上，特异度86％以上，显著高于ELISA和冷凝集试验。采集间隔2—4周急性期及恢复期的双份血清标本，抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时MP抗体滴度(补体结合试验)≥1：160对MP感染早期有诊断意义。MP感染还可检测MP—IgA抗体，其出现较IgM稍晚，持续时间长，特异度高。另外，国内临床上仍有使用冷凝集素试验检测MP，其优点为简单、快速，阳件标准为≥1：32。但其敏感度、特异度较差。③肺炎支衣原体(CP)抗体检测和沙眼衣原体(CT)抗体检测：原理同MP，确诊CP急性感染应强调双份血清(间隔2周)，恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4有诊断价值；单份血清特异度IgM抗体滴度持续升高也有诊断价值，这包括CP—IgG>1：512、CT—IgM>1：64。④病毒检测：检测流感病毒特异度IgM和lgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。 （3）血清学抗原检测 病毒抗原检测：可作为早期快速诊断的初筛方法，快速抗原检测方法可采用免疫荧光的方法，检测呼吸道样本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的黏膜上皮细胞)，使用单克隆抗体来区分甲、乙型流感，一般可在数小时以内获得结果。其他还有胶体金试验，一般能在10～30 min获得结果。对快速检测结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑：在非流行期，阳性筛查结果有可能是假阳性；在流行期，阴性的筛选检测结果可能是假阴性；这两种情况均应考虑使用RT—PCR或病毒分离培养做进一步确认。 真菌检测：G试验对除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌感染的诊断有参考价值，血液标本G试验连续2次阳性具有参照意义。血液或支气管BALF隐球菌抗原阳性对于隐球菌感染具有诊断学意义。半乳甘露聚糖抗原对侵袭性曲霉感染的诊断有重要参考价值，血液标本GM实验(ELISA)连续2次吸光度指数(GM I)值>0.8或单次GM I值>1.5具有参照意义。 3 核酸检测等分子诊断学进展 （1）病毒 PCR的敏感度和特异度较高，是流感病毒、禽流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、偏肺病毒、冠状病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒感染快速诊断的首选方法。以RT—PCR(最好采用real time RT—PCR)法检测呼吸道样本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的病毒核酸。病毒核酸检测的特异度和敏感度最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4～6 h获得结果。有关检测方法可从国家流感中心网站(www.cnic.org.cn)下载相关技术指南，已获国家批准检测试剂的参考产品说明书可从国家食品药品监督管理局网站(www.sfda.gov.en)查询下载。 （2）肺炎支原体及肺炎衣原体 已用于临床，可作为早期快速诊断的重要手段。 （3）军团菌 可用于早期诊断，但尚未在临床推广。 （4）结核分枝杆菌 商业诊断产品已被WHO推荐用于肺内及肺外结核的检测。 5影像学检查 肺炎患者应于人院时常规进行正侧位x片检查，对于体位受限及不方便移动的患者可行床旁胸片检查。如条件许可应行胸部CT进一步了解肺部情况。对于复查时机，目前国内外并无权威的统一推荐，但对于重症患者，尤其初始治疗无反应甚至加重时，需注意复查影像学并与之前结果进行比较。 重症肺炎的诊断及病情评估，需利用现有的病情及脏器功能评分系统、实验室检查病原学检查及影像学等综合考虑，以指导临床。 重症肺炎的治疗 1抗菌药物使用原则 重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。 1 抗菌药物种类选择的原则 （1）SCAP及SHAP病原学的特殊性 SCAP：如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、G-杆菌。对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史／旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。 HCAP、HAP、迟发型VAP：多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属(肺炎克雷伯、大肠杆菌)及金黄色葡萄球菌。 我国流行病学的特征2015年国内CAP指南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎链球菌仍是最常见的病原体。 ——青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌 ——老年人(年龄>65岁)或有基础疾病患者：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒 ——有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒 （2）阶梯治疗策略 目前国内外指南指出，对于SP患者，经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌。综合以下国内外指南及综述，初始性可给予β一内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的β一内酰胺+阿奇霉素或β一内酰胺+氟喹诺酮治疗。见表2。 推荐在初始洽疗后根据病原体培养结果和患者对初始治疗的临床反应进行评估，以决定是否进行调整(如降阶梯治疗)。 2 抗菌药物使用细则 （1）常用抗菌药物的使用方法 时间依赖性抗菌药物。蚓：主要包括半衰期较短的β一内酰胺类药物、大环内酯类等。其临床疗效与药物和细菌接触时间相关，PK/PD参数是游离型药物浓度高于最低抑菌浓度(MIC)持续时间占给药间隔百分比(fr>MIC)。尤其是半衰期较短的抗菌药物，可增加给药频次，延长静脉滴注时间，或采取持续静脉给药可以增加药物与致病菌接触时间。 浓度依赖性抗菌药：浓度依赖性药物的杀菌效果、临床疗效与药物峰浓度高低密切相关，主要包括氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类等药物。主要PK/PD参数Cmax/MIC或血药浓度一时问曲线下面积(AUC)/MIC，其特点具有首剂效应和较长的抗菌药物后效应(PAE)。推荐以最大的无副作用剂量每日单次给药，可获得理想治疗效果和PK/PD参数。 时间依赖性且抗菌作用持续较长的抗菌药物：该类抗菌药物主要包括糖肽类药物、碳青霉烯类药物、利奈唑胺、四环素类等，具有较长PAE。ICU内连续静脉给药相比间隔给药，其PK/PD参数更为优化。 在合并危重症及脏器功能不全时，需要结合表观分布容积、蛋白结合率、药物清除率及PK/PD参数以优化抗菌治。 （2）治疗疗程 抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5 d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72 h即可。对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程I>2周。对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10～14 d。军团菌属感染的疗程建议为10～21 d。 虽有研究表明7d及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者。对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会显著延长。 （3）抗菌药物 疑有吸人因素时应优先选择氨苄西彬舒巴坦钠、阿莫西彬克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。 老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西彬他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。 （4）血药浓度的监测及处理 药物浓度的监测对优化治疗方案尤为重要，目前临床上主要监测治疗窗较窄的药物，如氨基糖苷类药物和万古霉素，对无法进行血药浓度监测的药物，临床医生首先要了解抗菌药物的理化性质及全面评估患者疾病状态下药物PK变化。如患者症状改善常伴Vd降低，此时需降低剂量；而症状恶化可能需增高剂量。其次要明确感染细菌种类、细菌耐药情况及相应MIC，最后结合患者病情(如肝、肾功能)及抗菌药物PK/PD特点进行合理给药方案。 此外，雾化抗菌药物对重症肺炎的治疗价值尚未达成共识，有待进一步研究。能够雾化的抗菌药物有多黏菌素类、氨基糖苷类、万古霉素类等。当静脉给予抗菌药物无效或需要严格控制液体摄人的危重患者及多重耐药菌(MDR)感染的VAP患者，可以考虑联合雾化吸入抗菌药物的治疗。 2糖皮质激素 1 合并感染性休克的SCAP患者 荟萃分析表明，糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。因此，建议合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的处理原则，适量短程使用小剂量糖皮质激素。 2 不合并感染性休克的SCAP患者 虽然目前临床实践中激素对重症肺炎的抗炎作用已被部分研究所证实，但临床最终受益并不确定。对于不合并感染性休克的重症肺炎患者，不常规建议推荐糖皮质激素的使用。 3丙种球蛋白（IVIG） 有研究表明，静脉注射IVIG可以辅助治疗重症肺炎患者，并且有研究表明，其对肺炎或肺损伤动物模型改善预后的效果，以及体外实验中发现抗病毒活性的作用。虽然国内外并无权威指南推荐，但其临床使用广泛并有一定临床效果，应肯定其对免疫缺陷患者及病毒感染的作用。 细菌感染尚有争论，对于细菌感染的重症肺炎患者的临床疗效有待进一步的循证证据。 4对症支持治疗 1 白蛋白 目前国内外并无权威指南推荐，但在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白作为液体复苏的治疗手段之一。 2 营养支持 早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，但同时亦需注意高分解代谢状态。有证据表明，血流动力学稳定者早期肠内营养(24~48 h)可缩短机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间。同时，也需避免过度喂养，中国严重脓毒症和感染性休克治疗指南建议低热卡，渐进性喂养的非全量喂养(以20～25卡／kg为目标，蛋白摄人量建议为1.2～1.5 g／(kg·d)，3～5 d不低于50％目标量，5～7 d不低于80％目标量)可能是比较合适的营养支持策略。接受肠内营养后3～5 d仍不能达到50％目标量时建议开始补充肠外营养，减少院内感染，且可以改善肠内营养不足的ICU患者的临床预后。 3 非药物治疗 （1）监护如有条件，重症肺炎患者应尽量收入ICU治疗。 （2）氧疗和辅助呼吸 研究表明，血氧水平评估不及时将增加SCAP患者的病死率。重症肺炎患者应入院时常规检测血气分析、评估呼吸功能并积极氧疗，给予鼻导管或面罩维持血氧饱和度94％～98％，但对于有CO₂潴留风险的患者，血氧饱和度在90％上下即可。并且根据血气分析和氧合监测情况，及时判断患者有无呼吸衰竭，掌握无创呼吸机和有创呼吸机辅助呼吸的时机。SCAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可以使用体外膜肺氧合(ECMO)。 （3）引流 注意体位以促呼吸道分泌物的引流，卧床患者应给予定时的翻身拍背，避免呛咳、误吸。 重症肺炎治疗后的评估及预后 1治疗评估的内容、时机和频率 1 临床表现 包括全身症状、体征和呼吸道症状。 2 生命体征 一般情况、意识、体温、呼吸、心率和血压等。 3 血液生化指标 对于重症患者，血气及电解质必须保持动态监测以评估呼吸功能及酸碱平衡。其他包括反映感染严重程度的生物标志物如WBC、CRP、PCT等指标。建议住院患者72 h后复查，ICU患者必要时每日复查。 4 微生物学评价 该评价可对能采集到的各种样本进行重复常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学方法，积极获取病原学证据。 5 胸部影像学 胸部影像学改变通常滞后，临床表现恢复好的患者不推荐行胸部影像学复查；症状或体征持续或恶化的患者，应复查胸片或胸部CT确定肺部病灶变化。 2治疗疗效的评估及处理 1 初始治疗有效的定义和处理 （1）定义 经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效，临床稳定标准即体温≤37．2 ℃，心率。≤100次/min，呼吸频率≤24次/min，收缩压≥90mm Hg，血氧饱和度≥90％(或PaO₂≥60 mm Hg)。 （2）处理 经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治疗。 （3）对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。 2 初始治疗失败的定义和处理 （1）定义 患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败。包括对治疗无反应、进展、出现局部或全身并发症等情 （2）处理 ①注意与非感染性疾病的鉴别诊断：如肺部肿瘤、间质性肺部疾病、结缔组织疾肺栓塞等疾病。②并发症或合并症因素(免疫状况、脏器功能不全、基础肺部疾病如COPD、糖尿病、脑血管疾病)，并注意排痰障碍、体位及引流、反复误吸等情况。③病原体的因素：需仔细追踪患者的流行病史，采集合格标本寻找病原体证据，结合药敏及药动学特性，调整抗菌药物方案。④初始治疗未能覆盖致病病原体。⑤出现二重感染。⑥耐药因素。⑦未能按药物最佳PK/PD等药代动力学使用院内感染患者注意定植菌和致病菌的区分。⑧警惕特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SAILS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。 3预后 重症肺炎往往需要收住ICU，死亡率高，病情变化快，应根据患者的临床表现，结合肺炎疾病评分、脏器功能评分及相关实验室检查综合评估预后。 1 肺炎疾病病情评分系统 （1）CURB评分系统(包括CURB一65评分和CRB一65评分)和PSI评分系统直接评估死亡风险。CURB评分越高，30天死亡率越高(0分=0．7％，1分=3．2％，2分=13％，3分=17％，4分=41．5％，5分=57％)。 （2）CURB一65和PSI评分系统在预测病死率方面相当，预测收入ICU患者评估的敏感性则PSI更佳。 （3）常见ICU及脏器功能评分系统APACHE评分系统、SOFA评分及MODS评分等广泛应用于危重患者尤其脓毒症患者的病情及预后评估。近年来有研究表明，PIRO系统能较好预测监护病房中社区获得性肺炎患者的病死率，而且对APACHEⅡ评分>25分的脓毒症患者可以提供额外的危险分层。 （4）PIRO评分在评估收住监护病房的CAP患者的28天死亡率上优于其他肺炎评分和APACHE 11评分；该评分越高则风险级别越高，机械通气和ICU入住时间越长。 2 实验室检查 （1）PCT 对于疾病严重程度尤其脓毒症的相关性较好，其动态监测可反映肺炎的病情变化及预后。此外，PCT对细菌性感染有诊断意义，可以指导抗菌药物的使用。 （2）CRP 作为急性相蛋白，被临床广泛应用于感染及炎症性疾病的病情评估指标。国内外均有研究表明，CRP可与肺炎的预后及死亡率相关，并且与肺炎评分方法似乎可以增加CAP分级的准确率。 （3）D-二聚体 有研究表明，D-二聚体可以作为30天死亡率、机械通气及循环支持的预测因子，高水平的D-二聚体(>2000峭／L)的患者具有较高的死亡率。 （4）血管紧张素Ⅱ 近来有研究显示，肾素-血管紧张素系统在某些病原体引起的重症肺炎及急性呼吸窘迫综合征中有明显变化。血管紧张素Ⅱ的动态水平与重症肺炎的严重程度和预后密切相关，在预后方面优于CRP和PaO₂ /FiO₂，持续高水平的血管紧张素Ⅱ提示较差的预后。有条件的单位可进行检测并动态观察血管紧张素Ⅱ的变化以评估病情和预后，并做更深人的研究。 [1] Restrepo MI，Mortensen EM，Velez JA，et a1．A comparativestudy of community—acquired pneumonia patients admitted to the ward and the ICU[J]。Chest，2008，133(3)：610-617. 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