足拇外翻-------专题系列之一

拇趾向足的外侧过度倾斜称为拇外翻。畸形形成后，难以自行矫形，局部疼痛逐渐加重，步行困难。拇外翻由多种情况所造成，如遗传、经常穿着高跟、尖头鞋，使拇趾过份外翻。另外，扁平足、内风湿等患者较容易形成拇趾外翻。

下面我们就拇外翻解剖、病例解剖学及病理生理学进行简单的介绍：

1

解剖

足拇趾主要软组织稳定结构有跖趾关节侧副韧带、跖板、籽骨、关节周围的肌腱和肌肉。

（1）跖趾关节侧副韧带：

·  起止跖骨内、外髁，与籽骨韧带相连，呈扇形向远端和跖侧移行，止于趾骨基底，而籽骨韧带止于籽骨和跖板边缘。

 （2）跖板

·  由拇短屈肌的两条肌腱，拇展肌、拇收肌、跖腱膜、关节囊在跖侧汇聚增厚形成。

(3)籽骨

·  籽骨位于跖板内，籽骨间通过籽骨间韧带相连，在跖骨头跖侧软骨覆盖的纵沟内活动维持跖趾关节的稳定。

(4)：肌腱和肌肉：参与拇指活动的肌腱和肌肉可分为四群

· 伸拇长、短肌腱：由Hood韧带固定，负责背伸动作 ；

·  屈拇长、短肌腱：屈拇长肌腱沿籽骨复合体跖侧正中腱鞘通过，拇短伸肌通过籽骨与近节趾骨基底相连，一同负责跖屈动作。

· 拇收肌：由横、斜头组成，止于近节趾骨的基底部的跖外侧，并与跖板和籽骨复合体融合，对抗拇展肌的外展力。

·拇展肌：走形方向基本与第一跖骨平行，但以跖骨头为支点，Hood韧带维持拇展肌的位置，主要对抗拇收肌。

2

病理解剖学

由于跖骨头没有肌肉附着，故其容易受外力，尤其是窄头鞋类的影响。一旦跖骨头因不稳而出现向内侧脱位，跖趾关节周围的肌腱相对向外偏移，从而使前文提及的跖趾关节稳定性的肌腱和肌肉反而成促进变形的因素。

（1）跖腱膜及其绞盘机制失效：

· 跖腱膜及其绞盘机制对稳定第一跖列稳定有很大作用，当跖趾关节背伸时，第一跖骨会压低使得第跖骨头下方负重增加，并维持内侧纵弓稳定。但随着拇外翻的进展，籽骨和跖板向外侧脱位，此稳定作用也破坏，由此引发的第一跖列上抬而导致向外侧转移性疼痛、第2、3跖骨底胼胝体形成。

（2）外侧软组织挛缩及内侧软组织薄弱化：

·  外侧关节囊挛缩；

· 拇收肌和跖间韧带挛缩；

· 内侧关节变薄；

（3）籽骨脱位及籽骨系统失效：

· 籽骨脱位、籽骨脊侵蚀导致籽骨稳定系统失效。

（4）拇指旋前畸形。

（5）内侧骨突：

· 随着拇外翻畸形加重，内侧骨突更为明显，但并非跖骨头内侧骨赘引起。

3

病理生理学

（1）跖骨头形态：

·  为较好的评估拇外翻畸形的动力学改变，可以从畸形发生的关节（即跖趾关节）开始检查。关节扁平的跖趾关节往往最稳定，而相反圆滑的关节常常不稳定（上图所示）；匹配的跖趾关节比不匹配或者脱位的跖趾关节更稳定，匹配的关节多能维持稳定，但脱位一旦发生，畸形便随时间不断加重。

(2)跖骨远端固定角：

·  DMAA超过10-15°的患者即使跖趾关节匹配且稳定，但由于内侧骨突明显突出，故多存在明显且有症状的拇外翻畸形。

（3）趾间角：

· 部分跖趾关节对线良好仍可能出现拇外翻，这是因为近节趾骨和趾间关节的外翻畸形所致；

（4）近节趾骨对跖骨头产生向内的作用力：

·  关节不匹配或者脱位的拇外翻畸形，畸形常常进展。在拇收肌、拇长伸肌、拇短屈肌合力下，会对跖骨头产生作用力并将其向内侧推移，进而导致跖间角增大。这一过程内侧关节囊逐渐变薄，拇展肌逐渐滑向跖侧，而外侧关节囊则进行性挛缩。

·  拇展肌脱位至第跖骨头下方：第一，不但不能稳定跖趾关节，反而进一步加剧畸形；第二，导致不同程度的足拇趾旋前畸形。

· 部分学者认为首先是跖楔关节水平不稳定然后再导致跖间角增大，因此学术界一直存在争议；

（5）拇跖趾关节周围肌力平衡破坏：

· 由于跖趾关节不匹配或脱位，拇长伸肌常向外侧移位和拇展肌向跖侧移位，这些本应该对抗拇外翻的力量反而转为进一步加重拇外翻。

（6）拇囊炎：

·  拇囊炎由于进展的跖骨头内移，进而受到鞋的挤压而出现症状；

（7）扇形足：

·由于跖骨头内移，偶尔合并第5跖骨不稳向外侧展开。

（8）拇趾向外侧挤压形成“吹风”样外观。