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各位读者，大家好！ 近期，我们将制作一期来源于「河南足踝」和「山东足踝」的前中足常见足病专辑，该专辑由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队和山东大学第二医院的胡勇教授团队，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对前中足的临床解剖和生物力学等基础知识、临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用等，以及临床典型病例分别进行分享。 今天，由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队为大家带来的「跖板损伤的诊断与治疗」。 本文介绍了跖板、跖板损伤及其与跖趾关节不稳的关系、跖板损伤的诊断及治疗方法。 一、跖板 ▶ 位于足跖趾关节底，跖板近端附着于跖骨头，远端止于近节趾骨，在水平面上为远短近宽的梯形。   图 | 跖板解剖照片：跖板侧面和底面外观（左图）；去除跖骨头后的跖板正面外观（右图） ▶ 作为梯形状的纤维软骨板参与跖趾关节构成，对维持跖趾关节稳定有着重要意义。 ▶ 跖板长度为19mm。宽为10mm，厚度为2~5mm，在横断面呈现出中间厚、两侧薄的结构特点。 ▶ 背侧浅层跖板紧贴跖骨头并向内、外侧延伸成为侧副韧带附着点，深层有跖深横韧带附着，跖面又有跖腱膜附着，并有屈肌腱鞘通过。 ▶ 组织学上，跖板成分主要由I型胶原蛋白构成，较强劲，力学性能高，类似于半月板，一旦损伤往往无法自行愈合。  ▶ 由跖趾关节处的跖板、关节囊、相关韧带构成的复合体是维持跖趾关节静态稳定的基本结构，跖板则是该复合体的核心。 ▶ 跖板的主要作用有： ① 支持与减震功能，跖板犹如软垫支撑跖骨头并缓冲跖趾关节拉伸及跖骨头直接冲击的负荷； ② 应力传导枢纽功能，跖板作为韧带、腱膜附着点，各组织可通过跖板对跖趾关节屈曲发挥最大效应； ③ 稳定跖趾关节功能，Joseph等通过实验发现，若破坏跖板，相比正常跖趾关节，其在矢状面上稳定性可减少29%。 ▶ 跖趾关节周围侧副韧带、屈肌腱鞘和跖板彼此毗邻或紧挨。跖板在近节趾骨基底附着处很坚韧，而在跖骨头附着处相对较弱，其与半月板一样，缺少血供。跖板破裂和侧副韧带断裂最终可导致脚趾过伸畸形。  二、跖板损伤 1 损伤机制 跖板的损伤机制可分为急性与慢性。 ▶ 急性损伤 跖板急性损伤多见于跖趾关节过度背伸，尤其是负重过程中关节的极度背伸，这种损伤常见于第一跖趾关节处的跖板。 Sonner-Cottet等指出较大的运动幅度和鞋子对第五跖趾关节的直接挤压，也会造成该处跖板出现急性撕裂损伤。 ▶ 慢性损伤 ① 长期穿着高跟鞋引起跖板承受过度背屈负荷； ② 神经性疾病、软组织创伤等引起内在肌功能丧失或肌肉挛缩导致跖趾关节畸形，进而使得跖板移位、负荷异常； ③ 类风湿性关节炎（RA）等特异性或非特异性炎症性疾病引起的跖板组织破坏与水肿。Siddle等研究认为，患RA疾病的跖板损伤多位于第四、五跖趾关节； ④ 拇外翻引起的相邻跖趾关节变形，导致跖板破损、撕裂； ⑤ 先天性跖骨过长（以第2跖骨常见），导致相应跖趾关节承受负荷增加，可增加跖板损伤概率。 上述原因引起跖板损伤后，可引发跖趾关节半脱位或全脱位，进一步导致跖趾关节承受负荷压力增大，造成跖板损伤加重的恶性循环。 2 临床症状 ▶ 前足跖痛 ▶ 跖趾关节肿胀 ▶ 麻木（需与跖间神经瘤相鉴别） ▶ 锤状趾畸形 ▶ 跖趾关节半脱位或脱位 ▶ 跖骨头下方胼胝体形成  3 诊断 ▶ 外形：肿胀、畸形、脱位 ▶ 查体：Lachman试验 ▶ X线 ▶ 超声 ▶ MRI ▶ 关节造影（应用较少） ● Lachman试验 检查者用2个手指抓住跖骨，另一手将脚趾向背侧推，就像膝关节抽屉试验那样，如果患者出现疼痛，则视为阳性。  ● 分级标准  4 跖板损伤分级 Coughlin根据损伤部位及程度将跖板损伤进行分类： ▶ 0度：跖板拉伸，松弛变薄，色泽改变，伴或不伴足趾畸形 ▶ 1度：跖板远端附着部或实质横行撕裂小于50% ▶ 2度：跖板远端附着部或实质横行撕裂大于50% ▶ 3度：跖板横行和（或）纵行广泛撕裂 ▶ 4度：跖板广泛撕裂穿孔，跖趾关节脱位，该度跖板损伤不必修复，因为已无可供修复的跖板残留  tips：跖板损伤引起的足底疼痛、肿胀往往被笼统地称为“跖痛症”。临床医师对其认识不足或漏诊可导致跖趾关节持续性疼痛以及后期关节畸形。 三、跖板损伤与跖趾关节不稳 跖趾关节不稳定是渐进性病变过程，起初发生跖趾关节部位滑膜炎，出现肿胀，接着发展成跖趾关节向背侧半脱位，有时向内侧半脱位，随着畸形的发展，最终导致交叉趾畸形。  跖趾关节不稳定实质上源于足内在肌失衡。近年的解剖学研究表明，跖趾关节不稳的主要病理基础为跖板损伤，以第2跖趾关节多发，其病理改变为跖趾关节炎性反应，从急性期发展到慢性期，逐渐导致跖板破裂和侧副韧带断裂。 临床上慢性跖趾关节不稳更多伴随足部畸形发生，其中尤以拇外翻多见。患者首发症状为拇囊炎疼痛，而最终就诊的主诉则集中于前足跖痛和外侧足趾畸形，且保守治疗无效。拇外翻足由于第一跖列负重功能的减弱，导致前足横弓塌陷，外侧跖骨头在步态周期过早过度负重，发生跖板因机械压迫及慢性损伤，拉伸变薄甚至破裂，最终跖板筋膜系统失效出现外侧跖趾关节不稳。 四、治疗 首选保守治疗，治疗6个月以上，症状在持续进展，选择手术治疗。 1 保守治疗 急性损伤的早期保守治疗，以早期冰敷、抬高患趾减少肿胀、休息等为基本措施，后期治疗方式与慢性损伤类似方法有： ▶ 使用填充鞋垫、波状支撑垫或硅胶垫等缓解跖底处压力 ▶ 使用护靴、特制夹板、矫形器予以制动防止跖趾关节过度伸屈 ▶ 使用非甾体抗炎药缓解疼痛 2 手术治疗 ▶ 手术术式 ① 直接缝合修复术（应用于急性单纯性跖板损伤） ② 趾长屈肌腱转位术 ③ 伸肌腱转位缝合术 ④ 跖板或屈肌腱鞘与伸肌腱缝合术 ⑤ Weil截骨加跖板修复术 ⑥ 关节镜下跖板修复术 ▶ 手术入路 ① 跖侧入路： 优点：直观、可以直接到达位于跖侧的跖板 缺点：跖侧有很多脂肪，难以暴露，易伤肌腱、血管、神经，术后瘢痕形成，局部粘连、行走疼痛不适  ② 背侧入路： 优点：适用于跖趾关节脱位、减少跖骨头缺血坏死的可能 缺点：操作空间有限  ▶ Weil截骨加跖板修复术 图 | 行背侧切口，暴露关节：切开皮肤（图a）；牵开伸趾肌腱（图b）；显露关节囊（图c） 图 | Weil截骨：示意图（图a）；术中所见（图b） 图 | 截骨后用克氏针撑开器撑开跖趾关节 图 | 使用缝线器在跖板断端上牵引线 图 | 牵引线穿过骨隧道 图 | 复位跖趾关节，缝线打结 ▷技术要点 ① 选择弧形切口，减少术后皮肤挛缩 ② 因侧副韧带有通向跖骨头的血供，术中侧副韧带只做松懈，切勿剥离、切断，以防跖骨头缺血坏死 ③ 趾骨基底部钻孔时应尽量做到跖侧出口对称，否则可能导致足趾的旋转畸形 ④ Weil截骨时，需注意跖骨头颈截骨面的方向，保持截骨面和跖骨干成25°方向，如果角度过大会降低跖骨头，导致术后医源性跖痛症 ⑤ 缝线穿过骨髓道在趾骨背侧缝线打结时务必将踝关节置于中立位，将跖趾关节放于跖屈20°，以降低跖板止点处张力从而避免缝线切割跖板 ▶ 趾长屈肌腱转位术 图 | 屈趾长肌腱转位：示意图（图a）；术中所见（图b） ▷技术要点 ① 在足趾跖侧作切口，保留趾短屈肌腱，切取趾长屈肌腱，将其从中间分开形成2股； ② 在足趾背侧作皮肤切口，将上述2股肌腱分别紧贴着骨干转到足趾背侧，注意避免压迫侧方神经血管束； ③ 拉紧2根肌腱使脚趾压低，此为内在肌转位。 ▷注意事项 ① 需牺牲正常的肌腱功能，影响趾间关节的功能，导致术后趾间关节过伸畸形，术后足趾肿胀，僵硬及畸形复发率较高； ② 趾长屈肌腱转位对于跖趾关节的侧向畸形矫形能力较差； ③ 对于缺损较大无法直接修复的Coughlin4度跖板损伤而言肌腱转位是一种有效的替代方法。 ▷术后 ① 术后6周内，保持足趾跖屈20°，穿前足减压鞋，避免前足负重，期间加强足趾自主跖屈练习 ② 6周后，跖趾关节稳定，穿硬底鞋走路，且开始关节功能锻炼 ③ 3个月内避免剧烈运动 参考文献： |
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来自： Zhaojunchao404 > 《足踝》
