  第36章前足影像学 一、影像学技术 X线技术是针对大多数足部情况进行初步评估的重要工具，无论是急性或慢性的损伤或感染、炎症性或肿瘤性病变。标准摄片包括前后位、侧位以及外斜位投影。评估发育性或者获得性骨对线不良以及评估足弓时，需要拍摄负重位的患肢X线片。当评估第1跖趾关节(MTP)时，可以拍摄籽骨位片作为标准X线片的补充。 CT可以在评估骨折、骨折后畸形、骨折愈合、骨关节炎、骨坏死或肿瘤时，提供有关骨皮质、骨小梁以及关节面更为精确的细节。多探头CT可以在一个平面中采集厚度为1mm的图像，并在3个正交平面中重建高分辨率的图像。 超声可以提供高分辨率且有针对性的检查，是评估肌腱病、滑膜炎、滑囊炎、趾间(Morton)神经瘤或探查异物的理想选择，同时还可以借助超声导向进行治疗性注射。动态、实时的超声检查对于肌腱或韧带损伤能够提供重要的信息，具有特殊意义，可用于区分临床无症状和有症状异常。前足MRI可以在小视野内提供高分辨率的图像，用于解决CT和超声检查不能确定的某些特定临床问题。特别适用于评估MTP关节周围潜在的骨和软组织以及跖骨间和跖骨下软组织病变。 二、有关第1跖趾关节疼痛的情况 第1跖趾关节(MTP关节)与其他跖趾关节不同，具有更加复杂的关节组成。除了跖趾关节外，还包括跖骨头和籽骨之间的关节。籽骨的作用除了可以吸收作用到前足的震动，还可以限制第1跖趾关节的外展，像滑轮一样把皮肤表面压力转移到跖骨头，以及减负和增加第1趾屈肌腱的机械优势。籽骨横跨位于第1跖骨头断面处的纵向骨嵴，这样可以限制籽骨向内外侧的移位，而保证籽骨在第1跖趾关节的矢状平面运动(图36-1)。籽骨可以是二分体的，甚至更为罕见的多分体。10岁开始骨化。通常，内侧籽骨大于外侧籽骨。 三、第1跖趾关节的病变 (一)踇外翻 踇外翻是最常见的伴有疼痛的足部畸形，是指在第1跖趾关节水平发生的趾外侧偏斜，同时第1跖骨向内侧偏斜，通常伴有第1跖骨间角的增大。外翻通常被认为是一种获得性前足畸形，女性发病率比男性高4倍。遗传易感性、创伤和第1跖趾关节骨关节炎程度是影响外翻发展的主要因素，而穿着高跟鞋和尖鞋也对外翻的发生和发展起到一定作用。 踇外翻时会出现踇趾的腓骨侧偏移和内旋以及第1跖骨背内侧显著隆起。随着踇外翻程度的加重，暴露的第1跖骨头的内侧关节软骨会发生失用性萎缩，以致外力直接作用于骨，并引起骨的破坏和增生。 这使第1跖骨头背内侧的骨赘进一步增大。有时可以看到在骨赘的部位形成滑囊或软组织增生以缓冲外力对骨性突起的作用。外翻的并发症包括滑囊炎、背内侧皮神经压迫和皮肤溃疡。 对外翻进行评估时常规X线照片包括负重前后位和侧位片。有时还可以加照非负重斜位和籽骨像以获得额外的重要信息。具体描述如下：①前后位用于评估前足各骨对线情况。②侧位用于评估第1跖骨的背侧移位程度、骨质增生情况以及第1和第2跖骨的关系。正常时第1跖骨和第2跖骨在侧位上保持平行。③斜位能更好地显示第1跖骨头背内侧的骨性隆起。④籽骨位用于评估第1跖骨一籽骨关节的间隙和对线关系，在踢外翻的情况下这些表现通常都是异常的。 放射科医师在评估各种角度畸形的过程中起到重要的作用，特别是对于需要手术治疗的患者。需要对下列不同角度进行测量。 踇外翻角：第1跖骨的长轴和第1近节趾骨长轴之间的夹角(正常<15)。它是踇外翻严重程度的主要指标(图36-2)。 第1和第2跖间角：第1跖骨和第2跖骨长轴之间的夹角(正常在8°~12之间)。跖骨间角增大时可能需要进行第1跖骨近端或远端的矫正截骨，甚至在畸形严重时需要同时截骨(图36-2)。 趾间角：近节趾骨和远节趾骨长轴之间的夹角(正常<10°)。忽视这一畸形可能会对踢外翻程度估计过高，从而导致手术过度矫正。发现趾间角异常可以提醒外科医师必要时进行趾骨矫正截骨。 踇外翻伴随着趾的内旋畸形和籽骨的腓骨侧半脱位(图36-3)。这种半脱位使籽骨不能再防止趾的外展。随着时间的推移，可以发生籽骨软骨软化和骨脊的破坏。第1跖趾关节软组织的不平衡引起内侧结构的牵拉以及外侧韧带结构的紧收，从而进一步增加作用于外侧的肌肉力量以及外翻的严重程度。 (二)踇僵直 踇僵直是第1跖趾关节退行性骨关节病，伴随有关节软骨间隙变窄和背侧关节边缘骨赘形成。临床表现为疼痛，活动受限和穿鞋困难，是列于踇外翻之后排名第二的跖趾疼痛的原因。单侧发病的病例中，创伤后退行性关节炎是主要病因。女性常见，踇外翻、家族史都与其发病相关。常规X线检查可以发现，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，软骨下假性囊肿形成，而侧位像可以发现背侧骨赘和第1跖骨向背侧抬起(图36-4)。针对踢僵直的治疗包括止痛、关节内类固醇注射、手法治疗、矫形器及外科手术。 内容摘自于《肌肉骨骼影像学》，如有侵权，请联系删除 本文由济源二院齐豫生编辑审校 扫描二维码 |
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