【领“冠”之路】从理论到实操，学会冠脉支架植入

原创： 马志敏 哈特瑞姆心脏之声 2018-10-24

1977年9月Gruentzig使用球囊扩张导管进行第一例经皮冠状动脉介入治疗，开创了冠心病血运重建治疗的新纪元。 然而，单纯球囊扩张存在两个严重缺陷，首先是再狭窄率过高，总体接近50%；其次是球囊扩张后一旦出现显著的夹层导致急性冠脉闭塞需要急诊外科手术治疗。这两大缺陷极大地限制了冠脉介入治疗的普及推广。冠状动脉支架的出现可以使绝大多数急性冠脉闭塞的患者转危为安，而且，支架的应用显著降低了介入治疗后再狭窄的发生率。

自1986年Sigwart首次置入冠状动脉支架后，冠脉介入治疗的数量开始迅速增长，2000年药物洗脱支架问世，介入治疗开始向更加复杂的病变进军，此后美国每年冠脉介入治疗的数量突破一百万例。支架的使用无疑是冠脉介入治疗发展历史上的一个重要里程碑。

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支架的分类

目前使用的绝大部分支架均为金属材质，由金属丝编织而成或由金属管经激光切割成型，在支架30余年的发展历史中，支架的金属丝编织方式发生了极大的变化，因此支架的分类方法多种多样。从发展历史上看，通常可以根据其设计结构按以下几种标准分类。

1.1 根据支架的膨胀方式分类

可以分为自膨胀支架（self-expanding stent，图一）和球囊膨胀支架（balloon-expandable stent，图二）。1986年Sigwart首先使用的Wallstent是最具代表性的自膨胀支架，支架由保护鞘固定在支架释放装置上，准确定位后撤出保护鞘，支架依赖其膨胀张力和血管壁的弹性限制之间的平衡关系自行膨胀至设计直径。由于支架内血栓的发生率较高，用于冠状动脉的自膨胀支架已经退出了历史舞台，但很多周围血管介入治疗使用的支架仍然为自膨胀式支架。目前用于冠状动脉的支架均为球囊膨胀支架，即将支架预装在不同直径的球囊表面，球囊膨胀时将支架膨胀至设计直径并置入至血管内。

图一 自膨胀式支架

图二 球囊膨胀支架

1.2 根据支架的结构特点分类

可分为缠绕支架、管状支架、环状支架和网状支架。缠绕支架由单根金属丝按照特定规律缠绕组成（图三），目前已经不再使用。管状支架由金属管经激光切割而成，是目前支架的主流结构（图四）。和缠绕支架一样，网状支架目前已不再使用。

图三 缠绕支架

图四 管状支架

1.3根据支架膨胀后支架网眼的大小分类

支架网眼（cell）是指支架膨胀后支架相邻节段和两个相邻金属丝围成的环状区域的面积（图五），如环状面积大于3.0平方毫米称为开环支架，如环状面积不足3.0平方毫米称为闭环支架。闭环支架支撑力强，但不利于分叉病变的治疗；开环支架通过性好，利于分叉病变治疗，但支撑力稍差。由于材质的改进使得支架的支撑力有了显著改善，目前使用的支架以开环支架为主。

图五  支架膨胀后的网眼

1.4 按支架的材料分类

除了生物可降解支架外，常用的冠脉支架均为金属材质。10年前最常用的316L不锈钢支架已经逐渐退出了主流，目前最常使用支架的材质均为合金，例如美敦力公司的钴铬合金支架，雅培公司的钴镍合金支架以及波士顿科学公司的铂铬合金支架等。生物可降解支架多数采用多聚左旋乳酸或多聚右旋乳酸制成。

1.5 按支架金属丝表面的处理方式分类

可分为金属裸支架和药物涂层支架。早期的支架为金属裸支架，其主要缺陷在于有较高的再狭窄率（接近20%）。为了降低再狭窄率，在支架表面携带抑制血管内中膜细胞增殖的药物（紫杉醇和雷帕霉素及其衍生物），这种支架被称作药物涂层支架，它使得支架的再狭窄率进一步降低。目前临床应用的支架绝大多数为雷帕霉素及其衍生物（依维莫司、佐他莫司等）的药物涂层支架。

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支架的性能评价

反应支架性能的参数很多，通常包括生物相容性、顺应性、跟踪性、通过性、可视性、金属表面积、径向支撑力、短缩率、弹性回缩率等。这些特性和支架的材质及支架的设计结构特点有密切的关系，一般而言，开环设计的、金属表面积低的支架顺应性、通过性比较好，但径向支撑力较低、弹性回缩率大；而闭环设计的、金属表面积大的支架径向支撑力好、弹性回缩少，但顺应性、通过性较差，有时无法通过迂曲成角病变。

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支架置入时的注意事项

3.1 支架置入前的准备

支架置入前要做好充分的病变预处理，即根据病变的特点使用普通球囊或切割球囊进行预扩张，严重钙化病变还可能需要旋磨。预处理的目的首先是支架能顺利到达病变位置，其次是支架能充分膨胀、血管壁紧密贴合并减少支架弹性回缩的可能性。

3.2 支架的选择

选择支架时主要考虑支架的直径和长度。需要指出的是，目前普遍使用的药物涂层支架的直径和长度选择的原则和早期的金属裸支架有非常大的差异，由于金属裸支架在临床中的应用日益减少，本文主要讨论药物涂层支架的选择原则。

3.2.1 支架的直径选择原则。支架直径选择的依据是病变近端和远端相对正常血管段（参考血管）的直径，通常推荐支架直径和参考血管直径的比值为1-1.1：1，即支架的直径等于或略大于参考血管段的直径。支架直径选择不当可能会带来不良的临床后果（支架直径选择过小时会导致支架贴壁不良，增加晚期和极晚期支架内血栓发生的风险，支架选择过大则会增加冠脉穿孔的风险），因此确认血管的真实直径是选择支架直径时至关重要的步骤。

一般而言，病变预扩张后应当冠脉内注射硝酸甘油使血管充分扩张来确认血管的真实直径。如果是慢性闭塞病变，由于长期的血流灌注不足，远端血管可能显著小于真实的直径，此时尤其应当注意不要急于置入支架，应当多次注射硝酸甘油使血管恢复真实的直径，再据此选择支架的直径。

如果病变比较长，尤其是位于前降支的长病变，病变近端和远端的血管直径相差较大，这种情况下有两种方法应对：

第一种方法是根据病变远端的血管直径来选择支架的直径，支架释放后再选择较大直径的非顺应性球囊在近端进行后扩张，以使近端支架的直径与近端血管直径相吻合；

第二种方法是选择两个不同直径的短支架分别适应病变远端及病变近端的血管直径。有一种特殊的情况需要尤其注意，即病变血管内正性重塑和负性重塑交替出现时，支架直径的选择会变得非常困难，这种情况应当使用腔内影像手段（血管内超声或OCT）帮助确认血管的真实直径。

3.2.2 支架长度的选择原则。早期的药物涂层支架临床研究发现，药物支架的再狭窄容易发生在支架边缘未被支架完全覆盖的病变处，因此药物支架长度选择的原则是要超出病变长度，在病变的近端和远端分别长3至5mm。然而，随着介入治疗适应证的不断拓展，接受介入治疗的弥漫性长病变日益增加，有时即使是两至三枚长支架串联亦难以完全覆盖病变，特殊情况下，选择短支架覆盖最严重的狭窄也是可以接受的策略。

3.3 支架定位时的注意事项

支架能否准确定位主要取决于术者是否选择了合理的投照体位使病变充分暴露。当需要支架定位极其精确时（比如开口病变的支架置入），需要采取至少两个不同的投照体位来确认支架的位置。有时，支架和指引导管头端会随着心脏收缩和舒张在血管内前后移动，这种现象会给支架的精确定位带来困扰，解决这种困扰的办法一般有两种：
第一种是再送入一根指引导丝增加支撑力，减少指引导管随心脏收缩和舒张的移动；
第二种方法是尽量调整指引导管与血管近段同轴并深插，也可减轻指引导管和支架随心脏收缩舒张的移动。

3.4 支架释放的注意事项

支架释放应当全程在透视下完成。通常先以支架球囊的命名压释放，如果透视发现支架囊未充分膨胀，可逐渐增加压力直至支架球囊的爆破压。释放支架的压力原则上不应当超过爆破压，如果压力增加至爆破压支架球囊仍未充分膨胀，应当撤出支架球囊，按非顺应性球囊的选择原则进行支架内后扩张。

3.5 支架球囊撤出的注意事项

首先，应当等待支架球囊充分回缩后再尝试撤出支架球囊，否则未充分回缩的支架球囊可能会牵拉支架移位甚至损伤血管壁，罕见情况下可能导致支架球囊损坏而无法撤出。
其次，支架囊有时会不容易撤出，尤其是成角病变或迂曲病变置入支架后，此时如果用力回撤支架球囊会导致指引导管过度深插至血管内引起血管损伤。这种情况下正确的做法是先缓慢前送支架球囊使得球囊和支架的角度改变，再小心的回撤支架球囊，回撤过程中要密切注意指引导管头端和指引导丝远端的位置，避免不必要的血管损伤。

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总结

支架的分类标准多种多样，目前临床上应用的主要是雷帕霉素及其衍生物的药物涂层支架，支架以开环设计居多，兼顾通过性及径向支撑力。各厂家及各品牌支架的综合性能差异日益减小，多数情况下，各主流厂商的支架均能满足手术中的需求。