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鼻内镜手术治疗首诊局部晚期鼻咽癌及放疗后严重并发症的作用 邱前辉1，陈卓2 （1. 南方医科大学珠江医院耳鼻咽喉科，广东 广州 510282；2. 郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉科，河南 郑州 450052） 【引用本文】邱前辉，陈卓. 鼻内镜手术治疗首诊局部晚期鼻咽癌及放疗后严重并发症的作用. 山东大学耳鼻喉眼学报，2019，33（2）：17-20. 邱前辉教授 ●医学博士，教授，主任医师，博士生导师。南方医科大学珠江医院耳鼻咽喉科主任。 ●主要学术任职：中国医疗保健国际交流促进会过敏科学分会副主任委员， 中华医学会变态反应学分会委员，中国中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会变态反应专家委员会副主任委员，中国中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会鼻颅底肿瘤和嗅觉专家委员会副主任委员，广东省医学会变态反应学分会主任委员，广东省医师协会变态反应工作委员会学术顾问，广东省医师协会耳鼻咽喉科医师分会鼻科专业组副组长，广东省医学会肿瘤学分会鼻咽癌学组组员，广东省医学会耳鼻咽喉科学分会鼻科学组组员，广东省自然科学基金、中国博士后基金、省医学科研基金评审专家。 ●研究方向：鼻腔鼻窦炎症性疾病及颅底肿瘤的基础和临床研究。 摘要 随着鼻内镜技术的不断提高，其已逐渐成为鼻咽癌综合治疗中的重要方式之一。本文主要就首诊局部晚期鼻咽癌的手术治疗、鼻咽癌放疗后严重并发症放射性骨坏死的内镜手术治疗及内镜手术在未来鼻咽癌治疗中可能的发展前景等方面进行综述。  鼻内镜具有光源可延续、多角度以及术野清晰等优点，近年来被广泛应用于鼻腔鼻窦及鼻颅底等区域的外科治疗。2005年Yoshizaki 等最先报道4 例 rT2 鼻咽癌鼻内镜切除术,术后无严重并发症,这是首次报道鼻内镜手术用于治疗复发性鼻咽癌。此后2007年Chen等报道经鼻内镜治疗6例rT1~2a鼻咽癌,亦无手术相关并发症发生,手术切缘全部阴性，随访29个月，仅1例局部复发。陈明远等对25例（rT1 10例、rT2 13例、rT3 2例）复发性鼻咽癌行鼻内镜手术切除,除1例切缘阳性外，其他切缘阴性，术后未再放疗，获得了1年总生存率100%、1年无局部复发生存率为86%的疗效。虽然上述文献报道的病例为早期和小数量病例，但该类手术具有术中出血量少、并发症少、术后恢复快等特点，展示了鼻内镜鼻咽癌挽救性手术的优势。 1 鼻内镜手术在首诊鼻咽癌治疗中的应用 随着内镜解剖学的深入，如术中采用固定解剖标志翼管神经和咽鼓管等解剖标志定位ICA，以及手术经验的积累，目前鼻内镜鼻咽癌手术已从过去认为侵犯咽旁间隙肿瘤难以被切除干净，并只将肿瘤距离咽旁间隙颈内动脉>1cm 者纳入适应证范畴，延深至rT1期和rT2期术后达到切缘阴性，使该类患者取得了较好的手术效果的状态。目前鼻内镜下鼻咽颅底手术对于无转移的T1或T2病例，到达上、下、左、右、后（前面为后鼻孔，故不需取检）五个切缘阴性，通过术后TPF化疗杀灭目前技术无法检测的可能微转移灶，术后无需再放疗，患者的5年生存率可达90%，且结合QOL-C30和H&N35评估生活质量，明显优于放疗患者。 此外，随着对鼻内镜颅底技术发展和影像导航、鼻内镜手术设备的进一步改良，目前临床治疗中也开展了rT3/T4这类局部晚期患者的鼻内镜下手术治疗。鼻内镜手术对于此类病例虽无法完全切除肿瘤，但术后更利于患者放化疗的实施，可提高患者生活质量和存活率。 研究显示，影响鼻咽癌预后的因素，除肿瘤分期、病理类型、淋巴结转移和颅内侵犯外，肿瘤体积也是独立危险因素。因此，对于原发部位肿瘤体积大和/或侵犯颅底或海绵窦等部位的首诊局部晚期患者，放疗相对不敏感，常规放疗剂量较难控制肿瘤，而超剂量放疗又将造成致死性并发症，进行手术可最大程度地减小肿瘤体积，达到切除原发病灶至肉眼或导航下阴性，术后影像学阴性，进而提高术后放化疗疗效。我们的经验显示，此类患者通过增加鼻内镜手术干预，术后再结合传统治疗方式，患者生存率得到部分提高。 虽然内镜手术在首诊鼻咽癌治疗中的应用尚处于探索阶段，但初步疗效已得到肯定，这也将是内镜手术在鼻咽癌治疗的应用中一个值得探讨的新方向。 2 鼻咽癌放疗后严重并发症的鼻内镜手术治疗 颅底放射性骨坏死是鼻咽癌放疗后的一种常见且严重的并发症。据文献报道，放疗致放射性骨坏死的发病率为2.6%~15%，而多程放疗后的发病率更高。放射性颅底骨坏死最早发生在放疗结束后6个月，高峰为放疗后第7年左右。该类患者的临床表现为鼻腔有恶臭、头痛、鼻出血等，如果不及时治疗，可能会导致颈内动脉破裂、脑膜炎等严重致死性并发症 。 放射性颅底骨坏死的治疗手段有保守和手术两种。保守治疗包括抗感染、高压氧、鼻咽清理、鼻腔冲洗等；而手术治疗则是清除坏死骨和组织以达到减轻或消除患者临床症状和预防重大并发症为目的。Chang等报道用鼻内镜行颅底骨坏死切除，5例治愈，1例症状明显改善。黄晓明等报道采用鼻咽冲洗、高压氧等保守治疗15例颅底骨坏死患者，死亡4例，其中3例死于颈内动脉破裂导致鼻咽大出血死亡。提示对于放射性颅底骨坏死的治疗，手术优于保守治疗。 我们认为放射性颅底骨坏死的鼻内镜手术治疗原则如下：①必须最大范围地清除颅底坏死骨质及坏死组织。如术中颈内动脉裸露，必须进行保护性修复，以防止术后感染等多因素致颈内动脉壁破裂而引起大出血、死亡；②术中颅底修复多选用带蒂鼻中隔黏膜瓣。文献报道此类黏膜瓣在其他疾病的颅底修复中均取得较好的效果。但要注意的是，由于放疗后颅底骨和组织坏死常波及蝶腭动脉，使该血管封闭或离断，因此，要做带血管蒂黏膜瓣需考虑对侧鼻腔黏膜瓣或其他带蒂瓣。但不管带蒂瓣或非带蒂瓣，影响其成活的关键因素为坏死组织清除的程度，而如果创面能达有血供的软组织面为最佳；③由于放疗设野和多重放疗，颅底骨和组织坏死常可很广泛。手术清除坏死组织后，颅底硬脑膜将可能大面积暴露，但这种暴露可不进行加固性修复。既往文献报道，颅底修复患者中，即使是颅面联合径路前颅底切除病例，未见由于缺少硬性支撑而发生脑疝事件。前期我们报道17例放射性颅底骨坏死鼻内镜手术，清除坏死骨后，虽然颅底平均骨质缺损直径达3.48cm，术中未进行骨质重建，也未进行软组织修复，仅重点保护裸露的颈内动脉等重要区域，术后随访8个月~6年，所有患者术后症状明显缓解，且均未出现脑组织下沉、脑膜脑膨出、颈内动脉破裂等严重并发症，再次证实了上述观点。 虽然目前文献报道鼻内镜手术治疗鼻咽癌放疗后放射性颅底骨坏死均为小样本病例，但其临床疗效已得到肯定，相信随着鼻内镜技术的不断推广，越来越多的放射性骨坏死患者可通过鼻内镜手术得到较好的治疗效果。 此外，鼻咽癌放疗后鼻窦炎、后鼻孔闭锁等也是鼻内镜手术的适应证，目前在临床上也得到了广泛应用，疗效肯定。 目前，鼻内镜手术已可作为一个安全、有效的挽救性治疗方式应用于局部残留或复发鼻咽癌和放射性颅底骨坏死等病症，且其在首诊鼻咽癌治疗中的初步疗效也得到了肯定。随着鼻颅底外科的不断发展和鼻内镜手术设备的不断进步，我们有理由相信，更多的临床医师会通过鼻内镜手术经验的积累，使鼻咽癌患者得到更加及时有效的治疗。鼻内镜手术必定会成为鼻咽癌除放射治疗外的一种重要的根治性治疗方式。 参考文献：略  |
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