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（1天津中医药大学，天津300193；2天津中医药大学第一附属医院针灸科，天津300193） 高血压以体循环动脉压升高为主要表现，是临床的常见病和多发病，也是心脑血管常见的危险因素之一。研究结果显示，全世界成人的高血压发病率为25%~35%，其中年龄在70岁以上的人群高血压患病率可达60%~70%［1］。老年患者存在血管弹性较差、心功能下降等，血压的变异或清晨血压偏高，易引起心、脑、肾等靶器官的损伤及增加卒中再复发的风险。脑卒中在世界范围内60岁以上人群中病死率占第2位［2］。目前临床中，对于高血压病的治疗普遍采用降压药物，然而老年人生理机能减退、器官代谢缓慢，血压居高不降，长期服用多种西药降压的不良反应较为明显。长期的清晨血压偏高和高血压负荷，对心脑血管事件存在极大的风险。关于中老年高血压患者的研究较多，但对于年龄较大的卒中伴高血压患者的研究较少。因此，选取安全有效的降压方法对老年患者有重要的意义。本研究采用“活血散风针刺法”结合醒脑开窍针刺法和常规硝苯地平对80岁以上老年卒中伴高血压患者进行观察，与使用醒脑开窍针刺法和常规硝苯地平的患者进行对比，观察加用“活血散风针刺法”后，对清晨血压及血压负荷的调节和影响，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 入组患者均来自天津中医药大学第一附属医院针灸科及特需针灸病房，共70例，采用随机数字表法按照1∶1的比例进行随机分组，分为观察组和对照组，每组35例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，详见表1。 1.2 诊断标准 根据美国预防检测评估与治疗高血压全国联合委员会第八次报告（JNC8）中的高血压诊断标准《2014成人高血压管理循证指南》［3］，即未使用降压药的情况下，收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），和（或）舒张压≥90 mm Hg，为高血压。2014年《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》［4］，指出清晨血压是指 表1 两组老年卒中伴高血压患者一般资料比较
清晨醒后1 h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果，或起床后2 h或清晨起床6：00~10：00间的动态血压计测得的血压。如果家庭血压测量平均值≥135/85 mm Hg和（或）诊室测量血压平均值≥140/90 mm Hg，则可诊断为清晨高血压。 1.3 纳入标准 ①头颅CT或磁共振成像（MRI）可证实为脑血管疾病者；②病程＞2年者；③符合上述高血压及清晨高血压的诊断标准者；④年龄80岁以上者；⑤自愿参与本次治疗研究，具有良好依从性，并签署知情同意书者。 1.4 排除标准 ①继发性高血压者；②严重的心肺功能不全、肝肾严重受损等患者；③凝血功能障碍、造血系统及血小板疾病等患者；④严重的脑外伤、骨折或精神异常的患者；⑤近两周内有手术的患者。 1.5 剔除标准 ①治疗过程中出现其他意外者；②中途无故中止治疗者。 2 治疗方法 2.1 观察组 （1）活血散风针刺法：取穴：以人迎为主穴，配以曲池、合谷、足三里及太冲穴。采用直径0.25 mm、长40 mm针灸针。人迎穴位于颈部喉结旁开1.5寸，胸锁乳突肌的前缘，触之有颈动脉搏动，取穴时，去枕仰卧，充分暴露颈部，常规消毒，医者一手指尖轻轻拨开动脉，另一手持针沿指切位置轻轻直刺25~35 mm，可见针体随动脉而搏动，采用石学敏院士捻转补泻手法第二定义，即小幅度、高频率捻转补法，幅度在90°以内，频率在每分钟120~160转，行针1 min；合谷、太冲穴常规直刺25~35 mm，同样采用石院士捻转补泻手法第二定义，即大幅度、低频率捻转泻法；曲池及足三里穴直刺25~35 mm，采用提插捻转补法。“石氏”捻转补泻手法第二定义为，以任督二脉为中线，拇指与示指作用时的切力，向心用力为补、离心用力为泻，补法为小幅度、高频率的向心捻转，泻法为大幅度、低频率的离心捻转。每个穴位施术1 min，留针20 min。每日1次，每周治疗5次后，间隔2 d继续治疗，10次为一疗程，共治疗3个疗程，即6周。针刺注意事项：人迎取穴时，注意要去枕仰卧，避开颈动脉针刺，起针时轻轻按压针孔。 （2）醒脑开窍针刺法：采用石学敏院士创立的醒脑开窍针刺法，主穴取水沟，配以内关、三阴交，患侧上极泉、尺泽、委中。针具规格同上。操作：先取内关，直刺25 mm，采用石氏捻转泻法，即大幅度、低频率、离心泻法，留针20 min；水沟，与皮肤呈45°角向上斜刺3 mm，针刺后，顺时针旋转360°，采用雀啄手法，至眼球湿润为度，留针20 min；三阴交，与皮肤呈45°角向下斜刺，进针20 mm，采用常规的提插补法，使针感向下传至脚，以足背屈曲、下肢抽动3次为度，留针20 min。上极泉、尺泽和委中穴直刺，极泉因汗腺较多，为避免感染及出血，取上极泉穴，即极泉穴沿上臂方向5 cm处，尺泽取穴时屈肘120°，两穴均直刺30 mm，提插法使针感传至手部、上肢抽动3次为度，不留针；委中针刺时，抬高患者下肢，采用提插法直刺以下肢抽动3次为度，不留针。每日1次，每周治疗5次后，间隔2 d继续治疗，10次为一疗程，共治疗3个疗程，即6周。针刺注意事项：取上极泉、三阴交及委中时，患者肌张力过高的情况下，可以稍微减少刺激量。 （3）降压药物治疗：采用常规硝苯地平控释片（拜新同，批号：J20080091，拜耳医药保健有限公司生产，30 mg/片），每次口服30 mg，每日1次，共治疗6周。 2.2 对照组 采用与观察组相同的醒脑开窍针刺法和降压药物治疗，取穴、操作、治疗频次、疗程等同观察组。 两组均先进行基础醒脑开窍针刺法，再进行其他相应治疗。 3 疗效观察 3.1 观察指标 在临床操作中，不同的医务人员分别负责动态血压佩戴、量表评估及血压数据分析，并实施盲法。 （1）清晨血压：于治疗前后分别测定清晨血压，清晨血压为起床后2 h或清晨起床6：00至10：00间的动态血压计测得的血压。采用德国生产的MOBIL-O-GRAPH型号动态血压分析仪进行检测。 （2）血压负荷：于治疗前后分别测定血压负荷。血压负荷为收缩压和舒张压读数分别超过正常范围次数的百分率。正常标准设定为动态24 h血压＜130/80 mm Hg，日间血压＜135/85 mm Hg，夜间血压＜120/70 mm Hg。一般认为正常负荷应≤5%，记录全天收缩压及舒张压的血压负荷。佩戴期间，避免情绪的激动及剧烈运动等，从当日8：00戴至次日8：00，连续佩戴24 h，夜间每1小时测量1次，白天每0.5小时测量1次，保证数据的完整性。 （3）美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）［5］评分：采用NIHSS对两组卒中伴高血压患者治疗前后的神经及肢体功能变化进行临床评估及数据分析。评分内容包括意识、凝视和视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍和忽视等。总分范围为0~42分。分数越高，表明受损程度越高。 （4）Barthel指数（Barthelindex，BI）［6］分级情况：于治疗前后采用BI评定两组患者日常生活活动能力，最高分为100分，最低分为0分，根据分数划分为良、中度、重度和完全残疾，记录处在各级别患者的例数。BI评分标准：＞60分且≤100分，为良，说明生活可基本自理；＞40分且≤60分，为中度残疾，说明患者日常生活需要帮助；＞20分且≤40分，属于重度残疾，患者日常生活需要明显依赖他人；＞0分且≤20分，属于完全残疾，患者日常生活需要完全依赖。 3.2 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验；计数资料采用c2检验。以P＜0.05表明差异有统计学意义。 3.3 治疗结果 （1）两组患者治疗前后清晨血压比较 两组患者治疗前收缩压和舒张压比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间具有可比性。两组治疗后收缩压和舒张压明显低于治疗前（均P＜0.01），且观察组收缩压和舒张压均低于对照组（均P＜0.01）；两组收缩压治疗前后差值比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组舒张压治疗前后差值大于对照组（P＜0.01）。见表2。 （2）两组患者治疗前后血压负荷比较 两组患者治疗前收缩压和舒张压负荷比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间具有可比性。两组治疗后收缩压负荷和舒张压负荷均低于治疗前 （均P＜0.01），且观察组收缩压和舒张压负荷均低于对照组（均P＜0.05），观察组收缩压和舒张压负荷治疗前后差值均高于对照组（均P＜0.05）。见表3。 （3）两组患者治疗前后NIHSS评分比较 两组患者治疗前NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。治疗后两组NIHSS评分均低于治疗前（均P＜0.01），且观察组NIHSS评分低于对照组（P＜0.05），观察组治疗前后差值高于对照组（P＜0.01）。见表4。 （4）两组患者治疗前后BI分级情况比较 治疗前，两组患者BI分级情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。治疗后，两组BI分级情况均优于治疗前（Z观察组=-3.269，Z对照组=-2.299，均P＜0.05），且观察组优于对照组（P＜0.05）。见表5。 表5 两组老年卒中伴高血压患者治疗前后BI分级情况比较 例
4 讨论 临床中老年患者清晨猝死、卒中及心梗的发生率极高［7］，清晨血压的升高，对心脑血管疾病的发生及复发具有重要的影响［8］。受交感神经的调节，生理状态下，晨起血压会高于夜间血压，但如果晨起未服药情况下，血压上升过高，则对血管压力过大，引起靶器官损伤。老年患者神经调节能力较弱，晨起血压升高幅度较大，存在着较大的不良事件发生的隐患，因此控制清晨血压，减少血压负荷，改善血管弹性，可以在一定程度上减少对老年人靶器官的损害［9］。石学敏院士经过几十年的临床实践，总结出高血压的主要病机为气海失司，取以主穴人迎，配穴合谷、太冲、曲池、足三里，组成“活血散风针刺法”，且制定了严格的手法量学标准和量效关系，以活血散风、调和肝脾、平肝降逆，结合醒脑开窍针刺法，改善卒中后患者的神经意识及肢体功能情况。“活血散风针刺法”以人迎为主，严格采用规范的手法量学标准，按照规定的针刺深度、方向、作用力、施术时间进行操作，规范补泻手法，进行全面的血压管理，活血散风法体现了中医学“既病防变”“治未病”的治病理念［10］。 本研究对80岁以上卒中伴高血压的患者进行针刺研究，两组患者都采用醒脑开窍针刺法结合降压药治疗，醒脑开窍针刺法可改善卒中后患者神经肢体功能，穴取内关、水沟、三阴交，调元神、顺阴阳、理气血、通经脉窍道，配以上极泉、尺泽、委中疏通经络。硝苯地平控释片属于降压药中钙离子拮抗剂，可平稳降压，在高血压治疗中属于有效且证据充分的一类药，在降压的同时，可有效减少卒中并发症及再次卒中的风险。为保证两组治疗基线的一致性，及观察“活血散风针刺法”对降压效果的进一步疗效，观察组在此基础上，加用“活血散风针刺法”，即以人迎为主穴，结合原穴合谷和太冲，合穴曲池和足三里，采用严格规范的手法量学操作。治疗3个疗程后，两组患者NIHSS评分和BI评分均显著改善。NIHSS量表是反映中风病情程度的指标，能反映神经受损程度，研究结果说明醒脑开窍针刺法结合硝苯地平控释片，作为卒中后基础针刺治疗，可有效地改善卒中患者的神经损伤症状、肢体活动功能及独立生活能力，观察组优于对照组，证明“活血散风针刺法”能进一步促进肢体的恢复及生活能力。两组清晨血压均有不同程度的下降，观察组下降更为明显，说明在醒脑开窍针刺法及硝苯地平控释片基础上，“活血散风针刺法”可以进一步调控清晨血压；两组收缩压的治疗前后差值比较差异无统计学意义，但观察组舒张压下降幅度大于对照组，说明加用“活血散风针刺法”后能有利于降低老年患者清晨舒张压。“活血散风针刺法”穴取原穴合谷、太冲，针刺可有效刺激原穴，激发原气，且手阳明大肠经与足厥阴肝经两经经过头部，肝经与督脉交于巅顶，肝主筋，针刺原穴可通督脉、调元神，同时可疏通筋骨，进一步改善对肢体的功能；取曲池和足三里可调脏腑气血，利于气血恢复，既利于卒中后期肢体的恢复，也有效加强了针刺降压的力度。两组在血压负荷方面均降低，观察组血压负荷下降明显，且治疗前后血压负荷差值也明显大于对照组，说明“活血散风针刺法”可进一步改善全天血压的负荷，缓解血管压力，降低心脑肾不良事件发生，有效控制血压，具有良好的作用。 中医学认为高血压病机多是由于痰浊等引起肝肾阴虚、肝阳上亢。高血压病属于中医中的“头风”“眩晕”范畴，石学敏院士首次提出高血压病机为气海失司，将气海理论用于治疗中，以“活血散风、调和肝脾”为调控血压的原则，创立以人迎为主穴的“活血散风针刺法”。石老指出膻中为气海，为宗气所聚，《灵枢·邪客》中有言“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。宗气可以贯心行血，推动血液运行，是血压形成的基础，当气海失司，宗气失乖，会引起血压的失常。《灵枢·海论》中指出“膻中者，为气之海，其输上在于柱骨之上下，前在于人迎……气海，运营之输……谓足阳明之人迎也”。《黄帝内经》中有言“足阳明迎受五脏六腑之气以养于人”，人迎为足阳明胃经穴位，且阳明经多气多血，人迎为“营运之输”，主营卫气血的运行，是气海输注于前之所在［11］、气海所出之门户、头气街与胸气街的连接处［12］。人迎具有双向良性调节作用，是调节气海的“营运之输”，针刺人迎可调营卫、和气血，阴平阳秘。人迎为足阳明、少阳之会，故可通调两经经气。且人迎穴解剖位置为颈动脉窦，为特殊的压力感受器，针刺时可将兴奋传导至延髓心血管中枢，兴奋迷走神经，抑制交感神经以降低心率，同时使血管舒张，减少外周阻力［13］。结合合谷及太冲，以开四关，合谷为手阳明大肠经的原穴，为阳中之阳，主气在上；太冲为足厥阴肝经原穴，为阴中之阴，主血在下。原穴为脏腑元气所输注和留止之处，《灵枢·九针十二原》记载：“五脏有疾，应出十二原。”四关穴一阴一阳、一气一血、一升一降、升降协调、阴阳顺接，可通经行瘀、平逆肝阳。曲池和足三里为五输穴中的合穴，《难经》中言“合主气逆而泄”，以疏肝健脾、活血散风，用穴阴阳相合，升降相依，气血阴阳并调，以起到阴平阳秘、气血平和的作用。针刺中，注意医者要守神，同时注意观察患者的神态变化［14］。故选取以上穴位为“活血散风针刺法”的腧穴，共奏调和气血之功。 高血压是脑血管疾病独立的危险因素，血压的任何波动都直接对脑血流量产生明显的影响［15］，针刺对调控轻中度血压有一定的优势［16］，可迅速平稳降压［17］，具有多靶点绿色治疗的特点［18］。平稳降压可以保护靶器官，减少血压波动对心、脑、肾等脏器的损伤［19］。基于醒脑开窍结合“活血散风针刺法”，同时适当服用降压药物治疗老年卒中伴高血压患者，具有安全、快捷、有效的作用，适用推广此针法于各类人群，尤其是老年患者的血压调控，减少血压负荷，控制清晨血压，提高生存质量，从而为患者及家庭减轻不必要的痛苦和负担，减少老年患者相关危险因素的发生。(选自《中国针灸》杂志2019年第4期) |
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