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2019年3月30日，中国人民解放军总医院小儿内科主任医师邹丽萍教授和重庆医科大学附属儿童医院神经内科主任医师蔡方成教授，在“TOP 聚精汇神-第六届赛诺菲中国神经精神疾病高峰会”的癫痫儿科分会场，就儿童局灶性癫痫的诊治和青春期女孩的用药选择做了精彩的报告。 年轻人的癫痫发病率高于中老年人，尤其是在儿童和青少年这两个群体里面，产生癫痫的可能性大大提高。据不完全统计，18岁以下的患者占全部癫痫患者的60%以上。 由于患儿不能自主叙述病史、症状以及相伴随的感觉，家属和护理对病情的关注程度、症状描述的正确性直接会影响医生的判断。因此，目前我国医生对癫痫综合征的正确认识及诊断情况不容乐观。 邹丽萍教授从禅家形容人开悟的三重阶段“初看山是山，看水是水；继而看山不是山，水不是水；终乃满山还是山，水还是水”展开，为我们介绍了儿童局灶性癫痫的全面考量综合诊治。 邹丽萍教授 受脑发育成熟的影响，一般低龄儿童的局灶性病灶容易出现类似“全面性”的电临床表现，如痉挛、肌阵挛、失神等，在脑电图中也缺乏定侧和定位信息。儿童局灶性癫痫的诊断改变经历了一个从“掩盖”到“发现”的过程。婴幼儿到学龄前儿童，生理或病理性的脑发育不成熟都可导致癫痫和脑电波的不典型表现，这些因素常导致医生诊断和用药错误。 邹丽萍教授向我们分享了一例儿童癫痫发作的病例。 这个患儿6岁时癫痫发作，当地医生在给予450 mg奥卡西平治疗后半年脑电图仍有异常放电表现，医生增加剂量至675 mg，患儿马上出现睡眠不佳、晚上抖动明显、脑电图异常放电增多，医生接着加用丙戊酸，患儿出现持续的右口面肌发作。邹丽萍教授接诊该患儿后，指出450 mg的奥卡西平刚好适用，加量反而会导致癫痫发作加重。通过停用丙戊酸和减量奥卡西平，患儿的情况逐渐好转。 邹丽萍教授在此提醒广大医生，对于某些病例，加用药量并不能解决问题，要找到“事物发生的根源”：此案例中，加用丙戊酸并不是引起该患儿病情加重的真正原因，而是某些抗癫痫药会加重癫痫样放电或某些消极行为（如多动症）[1,2]。 可能造成癫痫加重的抗癫痫药有卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾、氨己烯酸、苯巴比妥[3]。 对于女性患者，青春期是生殖器官、内分泌、体格逐渐发育至成熟的阶段，出现激素水平的变化及月经初潮。癫痫发作与激素水平相关，雌激素促进癫痫发作，孕激素抑制癫痫发作；月经周期也会影响癫痫发作规律。因此，青春期的女性癫痫患者应尽早开始考虑癫痫用药问题。 由于女孩进入青春期后卵巢、内分泌系统、体格等逐渐发育成熟，女性患者在青春期时应尽量避免使用丙戊酸，因为丙戊酸会导致女性月经周期紊乱、体重增加、多囊卵巢综合征等。“而这些到底是不是丙戊酸惹的祸，丙戊酸是否是直接原因，现在国际上还没有一个完全定论”，蔡方成教授如是说。 实际上青春期可以使用丙戊酸，只是需要我们关注并有效防范对青春期女性体重及月经周期等生理功能的不良反应[4,5]。 蔡方成教授 自月经初潮后，由于不良的环境及生活习惯，包括癫痫发作、药物（如丙戊酸）等，可引起女孩内分泌紊乱，导致多囊卵巢综合征、高雄激素血症、肥胖等[6-7]，这易给人们带来误解，认为这些都是丙戊酸引起的。 但研究表明70%的代谢及内分泌功能异常与多基因致病机制有关[6]。一项大样本研究发现，≤20岁的青春期患儿的肥胖大多在丙戊酸启用3-6月后出现，虽然继续服用，但大多会随时间（1-2年）自行恢复到稳定状态。丙戊酸相关的肥胖和内分泌紊乱可通过饮食调控和坚持每天中度以上的体育活动而减轻[7-8]。 由于丙戊酸属于一线抗癫痫药且需要长期用药，一旦停药有可能会增加患者癫痫发作的风险，如果强制停药，发作的风险会增加至15倍。因此我们在调整或停用丙戊酸时要慎重考虑。虽然丙戊酸会导致青春期女性体重增加和肥胖，但其他抗癫痫药（如卡马西平、苯妥英、加巴喷丁等）也会导致同样的问题[9]。 对于青春期女孩癫痫的用药选择，蔡方成教授给出的建议是，我们应从青春期开始，定期为正在服用丙戊酸的癫痫女性权衡是否应该继续使用抗癫痫药治疗，并对其继续服用丙戊酸的利与弊进行定期再评估[4]。强调治疗方案个体化，以脑电图为重要参考，先加后减，缓慢调整用药，不能以发作或发作加剧为代价强行撤除任何有效的抗癫痫药。 参考文献： 1.Sánchez Fernández, Iván, Loddenkemper T , Galanopoulou A S , et al. Epilepsia, 2015, 56(10):1492-1504. 2.Galanopoulou A S, Bojko A, Lado F, et al. Brain & Development, 2000, 22(5):279-295. 3.Vigevano F, Arzimanoglou A, Plouin P, et al. Epilepsia, 2013, 54(s8):45-50. 4.Tomson T, Marson A, Boon P, et al. Epilepsia, 2015, 56(7):1006-1019. 5.Tomson T, Battino D, Perucca E. Lancet Neurology, 2016, 15(2):210-218. 6.Bellver, J et al. J Assist Reprod Genet, 2018, 35:25-39 7.Joham, AE et al. Semin Reprod Med. 2016, 34(2): 93-101. 8.Radu M.et al. Clinical Biochemistry,2013,46:1323-1338. 9.儿童癫痫长程管理专家共识[J]. 中华儿科杂志, 2013(9):699-703. 专家简介 邹丽萍 教授 中国人民解放军总医院，主任医师、教授、博士生导师 (清华大学、南开大学、解放军医学院)。 1999年在瑞典Karolinska Institutet获得博士学位。在北京儿童医院工作25年，离任前为本院神经内科和康复中心主任。2008年人才引进任301医院儿内科主任，中国人民解放军儿童医学中心主任。 发表论文250余篇，其中SCI 论文 85篇。享受国务院政府特殊津贴；国家自然科学基金医学科学部二审专家、国家博士后基金评委、教育部优秀博士论文评委；全国卫生专业技术资格考试儿科学专业专家；北京神经科学协会副理事长；中国抗癫痫协会常务理事；中华预防医学会早产儿优化发展工程专家委员会常委；中国康复医学会儿科康复专业委员会常务委员；北京市科技奖励评审委员会委员；中国优生优育委员会委员；15种杂志编委等。 专家简介 蔡方成 教授 重庆医科大学附属儿童医院，国家二级教授，主任医师、博士生导师。 作为访问学者，先后于1985年及1994年赴美国华盛顿洲大学西雅图儿童医院，及澳大利亚悉尼大学儿童医院进修小儿神经电生理及临床神经病学各13个月。 于上世纪80年代初，在我国小儿神经奠基人左启华教授等前辈支持下，在重庆医科大学附属儿童医院创建我国西部地区首个小儿神经及神经电生理中心。并受中华儿科学会神经学组委托及审议，创建我国首个小儿脑电图操作及报告规范。经卫生部批准，先后5次举办全国性小儿脑电图学习班。 1992年起至今一直享受国务院专家特殊津贴。2002年被评为首批、并于08年被再次评定任期各五年的重庆市级学术带头人。先后任中华医学会儿科分会神经学组副组长，顾问及学术指导。中国抗癫协会第一、第二届常务理事和第三、四届学术顾问。 2015获中国抗癫痫协会首次颁发的科技杰出贡献奖。2016年10月获中华医学会颁发的第四届中国儿科医师终身成就奖。以第一主研人先后获国家自然科学基金项目5项，四川省级或重庆直辖市级科技进步2等及3等奖各3项。培养硕、博研究生40余人，以第一或通讯作者发表学术论文187篇，其中SCI收录22篇。 |
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