【名医小讲堂——基础知识】外伤性纵隔血肿，我们放射科医生应该怎样做？

【名医小讲堂】

主讲医生：张子曙教授

拥有美国最高级放射行医执照ABR；芬兰kuopio大学医学院博士后；湖南首位影像介入学博士。具有欧美多国放射及介入学10余年工作经历。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对长期从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助，现为中南大学湘雅二医院放射科主任，博士生导师。

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外伤性纵隔血肿是常见病，我们放射科最常发现的征象就是纵隔增宽。

当发现外伤患者出现纵隔增宽时，或者怀疑纵隔血肿时，我们应该采取怎样的思路来应对这类患者呢？

首先我们必须明确的是， 在平片上， 主动脉损伤导致的纵隔血肿有哪些表现？

1.纵隔增宽。定义是纵隔宽度大于8cm，或者超过胸廓横径的25%； 

2.胸膜帽。在肺尖顶部出现条带状致密影，为纵隔血肿的延伸。

3.主动脉形态改变。包括主动脉节消失，主动脉影增宽；

4.气道受压，包括气管，或者左主支气管受压推移； 

5.左侧胸腔积液/积血。

车祸患者，平片显示纵隔增宽，气管和左主支气管受压推移。

但是，如果这个患者的胸片表现如下，该怎么办呢？

这是一张外伤后的正常胸片，我们可以排除急性主动脉损伤吗？

答案是否定的！

大约有10%的主动脉损伤患者表现为正常胸片！由于这个原因，如果临床有指征，外伤患者的CT检查显得特别重要。

当然，在CT上，我们可能发现更多的纵隔血肿。值得注意的是，主动脉损伤并不是纵隔血肿的最常见原因！按照发病率，纵隔血肿的原因依次如下：

1.静脉出血，这是良性血肿，保守治疗即可；

2.骨折导致的血肿； 

3.主动脉损伤

很明显，外伤后纵隔血肿的原因中，主动脉损伤排在最后。

因此，我们在阅读CT的时候，需要仔细观察血肿的形态特征，力求区分以上情况。

外伤患者，CT见前纵隔血肿，红色箭所示，血肿与主动脉有分隔，这是静脉损伤导致的纵隔血肿，为最常见的外伤后纵隔血肿原因，保守治疗。

这是另一例外伤患者，同样在CT上发现纵隔血肿，红色箭所示，血肿与主动脉壁紧密接触，当出现这种改变时，不管在CT上是否发现直接征象，我们需要警惕，处理方法是6小时内复查CT, 或者直接做DSA检查，排除主动脉损伤。

实际上，上述前纵隔血肿血肿患者，如果仔细观察，可以发现胸骨骨折，这就是静脉血肿的病因。

讲到这里，我们有必要强调急性主动脉损伤的CT表现

直接征象：

1.假性动脉瘤形成

2.主动脉内膜撕裂

3.主动脉壁不规则改变

间接征象： 纵隔血肿

主动脉损伤导致的纵隔血肿，红色箭所示

同一患者，主动脉弓下缘可见囊袋样对比剂充填突出

矢状位重建可以非常明确的显示主动脉损伤，图中显示主动脉弓下缘处假性动脉瘤形成。

以上是典型的外伤性主动脉损伤，损伤位置为主动脉弓下缘，为动脉韧带附着处。

参考文献：

UCSF radiology video 2018