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麻黄杏仁甘草石膏汤，简称“麻杏甘石汤”，出自东汉张仲景所著《伤寒论》，第 63 条言：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”；第162条言：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”麻杏甘石汤中，麻黄辛温，宣肺平喘，解表散邪；石膏辛甘大寒，清泄肺热以生津，辛散解肌以透邪；杏仁味苦，降利肺 气而平喘咳，炙甘草益气和中，调和诸药。上四药共凑宣肺平喘，清热化痰之功。起初临床应用于治疗“汗出而喘，无大热者的外有表邪未解，内有邪热壅肺之咳喘”的经典方剂，后世医家不拘泥于咳喘，而将其使用范围逐渐扩大，临床上既可应用于治疗各种呼吸系统疾病，还可治疗多种皮肤病、耳鼻喉系统疾病、皮肤病、肛肠科疾病及其他系统疾病等。[1] 北京市公安医院的高季鸿大夫曾这样使用麻杏甘石汤 [2] ： 医案1：小便频数、遗尿 王某某，男，9岁，学生。2004年7月11日初诊。 家长代诉: 患儿1年半前因患感冒致发热、恶风、咳嗽、咯黄痰，经服抗炎及止咳化痰中西药后，发热、恶风症状消退，但仍有轻度咳嗽、咯黄痰，并出现小便频数，每昼夜小便达20余次，色略黄，偶有夜间遗尿，因严重影响患儿的正常学习而休学。曾在本地多家医院治疗无效(治疗及用药不详)。目前患儿每日小便20余次，偶有夜间遗尿，无尿道刺激症和腰痛，小溲微黄，尿常规和肾功能检查未发现异常，咳吐黄色稠痰，口渴喜凉饮，时汗出，饮食尚可，有疲乏感，大便略干燥，舌质红、苔薄黄略燥，右脉浮数明显。此乃邪热壅肺，宣发肃降失常，上实不能制下之证。治以清热宣肺、化痰止咳，方用麻黄杏仁甘草石膏汤加味。 处方：麻黄6g，生石膏15g，杏仁10g，炙甘草3g，桔梗9g，浙贝母10g，桑叶10g，款冬花10g。水煎服，日1剂。服上方3剂后，患儿小便次数显著减少(日10 余次)，咳嗽、咯痰、口渴明显减轻。上方石膏减为10g，继续服药12剂，小便频数及咳嗽、咯痰诸症消失。 医案2：顽固性便秘 胡某某，男，49岁，公司职员。2006年8月4日初诊。 患者有便秘病史14年，每日靠口服复方芦荟胶囊、麻仁润肠丸、番泻叶，外用开塞露等才能通便。经肠镜检查，未发现有器质性病变。曾多次服用清热通下之中草药，虽能得快利于一时，但药后便秘如常。患者有慢性支气管炎病史10余年(经常服用止咳化痰中西药物)，每日咳嗽，咯吐黄痰量多，口渴，恶热，舌质红、苔浊腻黄，脉弦数尺略弱。证属痰热壅肺，肺气闭塞，津液不行。治以清化痰热，宣降肺气。 处方：麻黄10g，生石膏25g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，浙贝母10g，桑叶10g，黄芩10g，鱼腥草15g。常法煎服。服上方7剂后，患者咳嗽、咯黄痰症状明显减轻，大便较前通畅，但仍需服用复方芦荟胶囊3粒(未服中药前每日需服复方芦荟胶囊 6-9粒，番泻叶10g或外用开塞露1支)方能通便。已显效机，上方去鱼腥草，加冬瓜仁15g、太子参10g，继服14剂后，患者不需服用通便药物，每日能够保持大便 1-2次，随访半年无复发。 按：以上2例均为邪热壅肺，肺失宣降，津液运行失常所致的二便排泄异常案。案1患者小便频数、遗尿，兼见咳嗽、咯黄痰、口干渴等症，显系实热蕴结于肺，肺之宣发肃降失常，邪热逼迫水液下趋，膀胱失其约束所致，病机为“上实不能制下”，与《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》之因肺气虚寒，气虚不能摄津，“上虚不能制下”的小便数、遗尿，伴不咳、不渴、头眩等症迥然不同。二者病位虽均在肺，皆以小便频数、遗尿为其主症，但明其病机，则一为虚寒，一为实热；论其治法，属虚寒者用甘草干姜汤温复肺气，属实热者用麻杏甘石汤加味清宣肺气。二者病机和治疗方法虽有天壤之别，但通过温复肺气和清宣肺热两种截然不同的治疗方法，均能达到肺气和畅，宣降协调，津液输布正常，膀胱气化之职恢复的目的，从而使小便频数、遗尿等病症解除，有异曲同工之效。案2患者患顽固性便秘10余年，且有慢性支气管炎病史10余年，痰热壅肺症状明显，故治疗上要另辟蹊径，从其咳嗽、痰黄质稠、口渴喜凉入手，用麻杏甘石汤加味治疗，清热宣肺，化痰止咳通便，俾其肺气宣降复常，津液下行，肠道润通，咳嗽咯痰宿病减轻，则多年便秘痼疾痊愈。 广东省名老中医、现代岭南伤寒名家何志雄教授(1913.10-1983.10)，针对伤寒经典古方麻杏甘石汤，以“热”为纲，“渴”、“喘”为目，多灵活运用，加减辨治，应用于伤寒、温病的治疗，临证尤具特色。[3] 医案1：清宣透合泻肺化痰，治伤寒肺壅热喘变证 黄某，男，3 岁，在顺德某卫生院住院部留医。发热咳嗽三天，体温39．8℃而入院治疗。气急鼻煽、微咳、微汗、夜间烦躁不安、纳差、口渴但不多饮、小便短赤、脉浮数、舌红、有少许淡黄苔，西医诊断为支气管肺炎。中医辨证为外感风寒，郁久化热，邪热迫肺。方用麻黄6g，杏仁9g，生石膏24g，黄芩6g，桑白皮9g，甘草6g。服药两剂后热退喘平，停药观察一天，精神饮食及二便如常，拟予四君子汤加减二剂，嘱回家调养。 评析：麻黄杏仁甘草石膏汤，乃麻黄汤之变方也，以石膏易桂枝，变辛温发汗为宣散肺热蕴结之剂。麻黄性虽辛温，但发散之力甚著，《本草求真》云：“是麻黄虽太阳发汗重剂，实散肺经火郁之邪”，为“轻可去实”之品。何志雄教授认为，麻黄对于肺系疾病，如外感、咳喘、麻疹等疾而兼有邪实者，无论寒热皆可配伍用之，是宣肺散邪治表之上品。本汤以麻黄配石膏，用治表寒化热入肺，邪热郁闭肺气之高热喘促汗出之证。本案患儿，高热气促鼻煽，脉浮数，而外证无寒热，为邪气郁肺之证；而口虽渴而不多饮，舌红苔黄而不厚燥，为邪热伤津而不至太甚，邪热未入阳明，而仍在太阳也。肺气郁闭较甚，而有喘脱之虞，病情较重。《伤寒论》原文第63条云：“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，何志雄教授遵“火郁发之”之旨，与麻黄杏仁甘草石膏汤，宣散肺中郁热，巧妙地将原方中石膏和麻黄 2:1的比例关系改为4:1，如此重用石膏清泻肺胃邪热，亦防邪入阳明；仿宋代钱乙《小儿药证直诀》泻白散之意，加桑皮、黄芩皆重在治肺热也。“拟予四君子汤加减二剂，嘱回家调养”，是何老常言小儿 “脾常不足”，故病后常常调理脾胃为本。再言患儿因邪热迫肺，其病后以四君子汤调养胃气，又属 “培土生金” 之法。 医案2：清宣透合凉血养阴，治温病麻疹温毒内蕴 李某，男，2 岁。因疹出不透，高热气急，晚上其母抱来某卫生院治疗。其母诉：患儿发热三天，今晨出疹，疹色尚红润，傍晚体温突然升高，气息喘急，咳声不扬，疹子隐没，胸背及两上肢尚有紫黑色疹点。烦躁不安，曾抽搐一次。诊其口唇干燥、口渴不多饮，腋下体温 39. 5℃，昏睡，脉滑数，舌红、苔薄白。西医诊断为麻疹合并肺炎。中医辨证为疹出感寒，麻毒内攻，肝风内动，邪将传入营分。协议采取中西医合治。先予至宝丹三分，开水送服。 中药用麻黄5g，杏仁6g，甘草1. 5g，生石膏15g，紫背浮萍2. 5g，红条紫草6g，红花3g，另煎芫荽趁热熏洗并擦身。翌晨三时许，疹子重见，色泽红艳，热势稍降，喘亦减轻，精神清醒。继将上方去紫背浮萍、红条紫草、红花，加茅根、花粉、蝉蜕，并将麻黄减为2. 5g，生石膏减为9g，再服三剂，疹收热退。共住院四天出院。 何志雄教授按：本病例虽见神昏烦躁、疹色紫黑，然脉滑数、苔薄白，这是邪偏于气分之候。抽搐是热盛引动肝风，故用清透解毒法便迅速转危为安。 |
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