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心房颤动，简称房颤，作为临床最常见的持续性心律失常，被称为'21世纪的心血管流行病'，全球发病率不断攀升。为了普及、规范房颤的临床诊疗，首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心团队等，从房颤的定义和流行病学开始，通过一百个问题，为我们解答临床工作中有关房颤诊疗的最常见问题，干货满满，敬请期待！ 作者：贾朝旭 施雯 汤日波 单位：首都医科大学附属北京安贞医院 一. 经皮左心耳封堵术后如何抗凝？ 经皮左心耳封堵术后应继续服用华法林抗凝，并同时给予低分子肝素协同抗凝，直至INR达到2.0后可停用低分子肝素。目前左心耳封堵术后抗凝治疗方案尚无指南推荐，临床上一致认可的术后抗凝方案来自PROTECT AF研究，即出院后患者应坚持口服华法林抗凝至少45天。在此期间应每周复查一次凝血功能，以确认INR在治疗范围内。 在术后第45天随访时，应常规复查经食管超声心电图（TEE）评估封堵器在左心耳的位置、封堵器中间和（或）周围有无血流、封堵器的稳定性、有无残余房间隔分流，以及左心耳内或封堵器表面是否有潜在血栓。如封堵器置入45天后TEE确认封堵成功（完全封堵或残余血流宽度＜5 mm），可停用华法林，改为双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），直至术后6个月时停用氯吡格雷，仅阿司匹林终生服用。 PROTECT AF研究中所有接受WATCHMAN封堵器置入的患者术后继续口服华法林及阿司匹林81~100 mg/d，INR治疗目标值为2.0~3.0。在第45天随访时确认封堵成功后，停用华法林，并给予氯吡格雷75 mg/d口服至6个月及阿司匹林325 mg/d直至随访结束。新近发表的多项注册研究中，左心耳封堵术后患者未使用口服抗凝药（华法林），而采用阿司匹林和氯吡格雷联用抗血小板治疗（3~6月），以后继续长期口服阿司匹林，也取得令人满意的结果。 2014年EHRA/EAPCI发布的左心耳封堵术专家共识声明对左心耳封堵术围术期抗凝方案给出了建议，具体内容见表1（Europace 2014,16,1397-1416）。 表1. 左心耳封堵术中及术后的抗凝 注：a：残余血流宽度＜5 mm 对于术后随访过程中经TEE发现器械周围残腔血流，临床上是否需要口服抗凝药，目前尚存争议。中国专家共识建议，若第45天随访时复查TEE发现置入器械相关的血栓或器械周围残腔血流，结合对患者术后栓塞事件的风险评估，可以考虑口服抗凝药（华法林），但应注意与抗凝药相关的出血风险，包括定期监测INR等。新型口服抗凝药目前尚缺乏针对性较强的临床研究支持，故暂不推荐作为左心耳封堵术后抗栓治疗药物（中华心律失常学杂志,2014,18:401-415）。不过，文献中可见左心耳封堵术后应用新型口服抗凝药的报道。 二. 外科手术切除左心耳是如何推荐的？ 2012年ESC房颤指南指出，左心耳封堵术（包括外科左心耳切除术）可作为不能坚持长期服用任何类型口服抗凝药物、同时具有脑卒中高风险房颤患者的治疗措施（IIb类推荐，证据级别：C）（Eur Heart J,2012,33:2719-47）。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南指出，进行心脏手术的房颤患者可考虑切除左心耳（IIb类推荐，证据级别：C）（J Am Coll Cardiol 2014,64:e1-76）。 |
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