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患者应属急诊外科范畴，其病史不长、病情不复杂，2次误诊误治应与医生急诊意识不强、查体不仔细不全面有关。急诊医生处理病人的思维总原则是降阶梯思维：先考虑或排除严重或危及生命的情况，然后才是一般普通急诊疾病。 患者特点：⑴老年男性；⑵抬重物后突然发病；⑶主诉突发右下肢疼痛，伴酸胀感1小时；⑷对症治疗后病情无缓解；⑸随着病情进展，因多器官衰竭死亡；⑹腰椎 CT 检查回报“腰 4/5 椎间盘突出。 基于病人的上述特点，诊断应从以下3个方面疾病来考虑分析： ⑴腰椎间盘突出症：多在负重、突然腹压增高等诱因作用下突然发病，多表现为先腰痛，继之出现患侧肢体疼痛、麻木、皮肤刺痛等，向患侧弯腰症状减轻，直腿抬高试验（+）；腰椎CT、MRI可见椎间盘突出及神经根受压的征象。本病人有诱因身体负重的情况，但无腰痛、患侧肢麻木、皮肤刺痛等症状，虽然腰椎 CT 检查回报“腰 4/5 椎间盘突出（这也是诱导医生误诊的因素之一），但无典型神经根受压的症状体征（是否做了直腿抬高试验，不知道）。另外，腰椎间盘突出症亦不会导致多器官衰竭。因此，患者右下肢疼痛的罪魁祸首不是腰椎间盘突出症。 ⑵下肢动脉栓塞症：多由于心脏血栓、动脉瘤内血栓或动脉粥样硬化斑块碎片脱落等堵塞外周动脉引起本病。一般起病急，进展快，多死于多器官衰竭。典型表现：5P征：疼痛（pain）、麻木（parasthesia）、运动障碍（paralysis）、无脉（pulselessness）和苍白（pallor）。本病人虽为老年男性，有动脉粥样硬化的年龄基础，但其发病情况没有5P征的典型表现（病例资料未提供），心电图窦性心律，故基本不考虑本病。 ⑶肌肉拉伤撕裂伤：多见于剧烈运动或肌肉突然负重时，肌肉剧烈收缩导致拉伤或撕裂。表现为局部疼痛、肌肉紧张形成条索状硬块，可有明显压痛；局部肿胀或皮下出血、活动受限等。轻者早期给予冷敷、休息及对症治疗即可；严重的肌肉撕裂伤或肌肉断裂，如处理不及时，由于局部严重肿胀或撕裂血管引起出血，可导致骨筋膜室综合征、横纹肌溶解，导致多器官衰竭甚至死亡。该病与本病人的临床表现及病情进展情况吻合度较高，应首先考虑本病。 该病人急诊接诊后应首选想到肌肉拉伤撕裂伤的可能性，尽快完善血肌酶谱、血肌红蛋白、MRI等检查以明确诊断；另外，测量双下肢周径并动态监测双下肢周径对疾病的诊断及病情的观察亦有帮助。明确诊断后轻者对症处理，严重者需外科干预手术治疗，严密观察病情，预防骨筋膜室综合征、横纹肌溶解、多器官衰竭等严重并发症的发生。 |
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