|
1.病例介绍 1.1动物基本信息 宠物姓名：kimi 种类：猫 品种：波斯猫 年龄：3岁 性别：雄（未去势） 体重：4kg 1.2主诉 一周前，发现眼睛分泌物增多，一直用湿纱布块擦拭。昨天突然发现眼睛中央有缺损出现，眼睛肿，在家有抓挠现象。到其他医院检查，并开眼药使用，眼睛肿胀缓解，其他未见明显好转，遂来我院就诊。以前有过打喷嚏症状。 1.3眼科检查 2018.8.20 （如图1） 左眼外观肿胀，眯眼，左眼结膜充血、水肿 双眼分泌物较多 威胁反射：正常 左眼角膜中央有缺损，并有黄绿色物质 STT: OS:17mm/min OD：20mm/min IOP: OS:12mmHg OD:15mmHg 荧光染色： OS：阳性 其他未见明显异常 2018.8.21（如图2） 左眼外观肿胀缓解，眼睛痉挛，左眼结膜轻度充血、水肿。 裂隙灯检查活体显微镜检查左眼角膜中央有缺损，并有黄绿色物质，并伴有角膜水肿 2018.8.22 （如图3） 左眼外观肿胀减轻，眼睛痉挛减轻， 裂隙灯检查活体显微镜检查：角膜溃疡部位未愈合黄绿色病变减轻，伴有角膜水肿 2018.8.23 （如图4） 左眼外观无肿胀，眼睛痉挛缓解， 裂隙灯检查活体显微镜检查：角膜溃疡部位未愈合黄绿色病变减轻但出现轻度坏死，伴有角膜水肿。 2018.9.2 （如图5） 左眼术后拆线，无眯眼症状，恢复良好。但双眼分泌物较多。有角膜水肿 2018.9.7（如图6） 左眼拆线一周，结膜瓣已开始代谢，吸收。慢慢变薄。
1.4实验室检查 1.4.1血常规+生化10项（结果未见明显异常，略） 1.4.2猫心脏病检测(爱德士)（结果未见明显异常，略） 1.5影像学检查 腹部彩超（结果未见明显异常，略） 1.6诊断与治疗 1.6.1根据病史及眼科检查诊断为深度角膜溃疡（疑似疱疹病毒引起） 1.6.2治疗 （1）2018年8月20日—2018年9月22日：采取保守疗法。 用药：血清、金因舒、贝复舒、环丙沙星、Sentrx、素高捷疗 （2）2018年8月23日：手术疗法 保守疗法恢复较慢，未见明显好转，故采取手术疗法（左眼结膜瓣遮盖术+第三眼睑遮盖术） 手术流程： ①动物俯卧位保定，眼周皮肤备毛消毒，消毒液用0.5%聚维酮碘溶液，动物改为仰卧保定，并用0.5%聚维酮碘液再次消毒。准备手术。 ② 首先在溃疡周围大约1mm范围内进行角膜清创术，便于结膜下组织和角膜基质很好的吻合 ③分离结膜瓣。此手术的结膜瓣类型是旋转带蒂结膜瓣，用一小的钝圆的小肌腱剪，将球结膜与其下的组织钝性分离。直径略大于溃疡直径即可。 ④分离好的球结膜瓣自然覆盖在溃疡表面，并用8—0的可吸收缝线进行间断结节缝合。 ⑤随后进行第三眼睑遮盖术，手术完毕。 ⑥术后每日按时滴眼药，10天后拆线，拆线后正常滴眼药。 手术过程如图（7—12） 1.7预后 术后预后良好 2.讨论与分析 2.1角膜溃疡定义及病因 2.1.1角膜解剖生理 角膜为一透明组织，没有任何血管，但有角膜炎时会有新生血管生成。角膜前方为泪膜（由外到内依次为：脂质层、水液层、黏液层），后方为房水。角膜厚度：犬为0.62mm,猫为0.56mm.根据组织学角膜细胞可分为5层细胞：上皮细胞及基底膜、基质层、后弹力层、内皮细胞。角膜上皮细胞具有强大的再生能力，尤其时当角膜受伤时。超过7—10天的炎症反应会造成角膜血管增生及色素化 （1）上皮细胞层：由非角化鳞状上皮组成，由外到内细胞为：扁平细胞、多面体细胞（又称翼细胞）、柱状细胞。最内层为生发层的基底膜，为Ⅳ型胶原蛋白，紧紧地附着在基底膜 基底膜：为角膜基质前方压缩的无细胞层。 （2）基质层：占角膜厚度的90%，大部分为Ⅰ型胶原纤维（55%）和Ⅵ型胶原纤维（35%），胶原排列成板状结构，彼此之间有规律的间隙。纤维间的基质为糖蛋白类物质（角质素及硫酸软骨素）。深度角膜溃疡愈合后由于基质层胶原纤维排列不规则而出现瘢痕 （3）后弹力层：内皮细胞的基底膜，受伤后不会再生 （4）内皮细胞层为单层扁平细胞，由钠钾离子帮助调解角膜水分含量并维持角膜透光度，若角膜内皮受损，会使大量水分进入角膜基质，从而引起角膜水肿，并降低角膜透光度。 2.1.2定义 广泛定义，角膜溃疡是任何角膜上皮的缺失，均可称为角膜溃疡。溃疡性角膜炎等同于角膜溃疡，因为在角膜溃疡的同时经常会发生继发性炎症。 2.1.3病因 2.1.4角膜溃疡分类 （1）角膜溃疡一般分为两类：简单角膜溃疡和复杂性角膜溃疡 简单性角膜溃疡:一般在7天内可愈合，恢复上皮化，荧光染色为阴性。此类溃疡一般是浅表的或是急性的。 复杂性角膜溃疡：角膜溃疡深度到达基质层或溃疡时间超过7天，此类溃疡一般是深度或慢性的。 简单或复杂性角膜溃疡没有明显界限，两者可兼而有之。 （2）非愈合性角膜溃疡分为3类： A.根本原因未被诊断或治疗 B.溃疡已被细菌感染 犬：犬类特异性诊断，无痛性表现为浅表溃疡，角膜上皮层与基质层缺少特异性蛋白 猫：多由疱疹病毒感染引起 C.溃疡无疼痛感 已成为复杂性角膜溃疡，诊断方法是用无菌棉签在角膜表面可以卷起疏松的角膜上皮 2.2角膜溃疡诊断 详细了解病史分析潜在病因，并作详细眼科检查 （1）Schirmer泪液量检查 （2）评估角膜和眼睑反射 （3）对眼睑和结膜的结构和功能进行全面检查，特别注意第三眼睑后面 （4）如确认有角膜溃疡存在，从微观角度进行仔细观察。 （5）眼压测量（IOP）,并观察有无房闪闪辉现象。 （6）荧光染色：观察溃疡面积及深度。 2.3角膜溃疡并发症 角膜溃疡常常伴有并发症：角膜水肿、葡萄膜炎、青光眼、坏死性角膜炎，细菌感染等，若溃疡面积较深有可能会发生角膜穿孔导致失明。 2.4角膜溃疡治疗 2.4.1治疗角膜溃疡的药物 （1）上皮生长因子：金因舒、贝复舒、自体血清（尤为重要）、人工泪液、干细胞因子、Sentrx 自体血清：冷冻状态下自体血清中的维生素A含量，表皮细胞生长因子和转化生长因子β1，稳定性可以保持3个月。有报道显示，顽固性角膜上皮缺损的病例中，一半以上在使用了20%自体血清（生理盐水稀释）后一个月以内得到治愈。并且并未发现任何副反应发生。 （2）改善角膜水肿：5%氯化钠 （3）抗菌素（防止继发感染）：三联眼膏（如：A派克眼膏、NPB眼膏） 需要注意的是有些猫对A派克眼膏中的新霉素成分比较敏感，使用时需多观察，一旦出现过敏反应，立即停止用药。角膜穿孔时禁止使用眼膏，会造成肉芽肿生成。 （3）类固醇类药物禁用于角膜溃疡（如：典必殊） 含有糖皮质激素的药物，可以抑制纤维素的生成而改善角膜水肿，减少角膜表面的新生血管和色素沉积。同时还可控制继发的葡萄膜炎，但其会抑制上皮的再生、成纤维细胞的活性，以及炎性细胞对角膜的浸润和内皮细胞再生，因此会影响角膜的愈合，胶原纤维酶活性增加，增加感染的风险。所以用药时需要把握好病情，再做出决定用此药。 2.4.2手术疗法： （1）角膜清创（无菌棉签） （2）角膜格状切开术（禁用于猫） （3）浅层角膜切开术 （4）第三眼睑遮盖术 （5）金刚砂车针 （6）角膜接触镜治疗 （7）结膜瓣遮盖术 2.4.3角膜愈合过程 （1）上皮的损伤：受损后角巩膜缘上皮细胞开始向病变部位移行，全角膜上皮化可在4—7天内完成。 基质的损伤：上皮层缺失会导致角膜水肿。假如损伤浅表只需周围上皮细胞填充即可恢复。若损伤严重或愈合进程较长角膜则会发生血管化，大约需要4—7天。开始时血管生长会按每天1mm速度向角膜病变区域生长，其过程如图13。 （3）内皮损伤和后弹力层膨出：内皮细胞屏障功能遭到破坏后，伤口缘的后弹力层收缩并向基质层卷曲，数小时内，临近的内皮细胞会向伤口迁徙，通过细胞重组，增大和迁徙，重建完整的单层内皮细胞。 3.小结 对于猫来说，无外源性原因角膜溃疡的角膜溃疡多由疱疹病毒引起。猫疱疹病毒Ⅰ型引起角膜病变的机制是病毒直接作用于角膜上皮，出现树枝状的病变，但需要特殊染色方法孟加拉玫瑰红染色方法，才可以看出。猫疱疹病病毒I型会导致角膜基质受损，并不是病毒直接复制导致的，而怀疑是局部的免疫反应导致了病毒进入基质层。该病例中的猫角膜溃疡已达到基质层，并超过基质层深度的1/2，就诊当天和主人沟通需要手术治疗，并告诉其术后的并发症，但主人要求先保守治疗，没有好转再手术。保守治疗3天后未见明显好转，进行手术，术后恢复良好。 猫角膜溃疡手术的时机：发现角膜溃疡基质层深度达到1/2或2/3以上时，最好进行结膜瓣遮盖术，避免角膜穿孔导致失明，而错过治疗最佳时机。需要手术时务必告知主人，术后的并发症：（1）以下由于角膜溃疡时角膜韧性变差，会造成结膜瓣滑脱需要二次手术（2）术后角膜溃疡愈合后，会出现瘢痕，透光度有可能会变差。但不影响视力（3）由于波斯猫是易感品种，有可能另一只眼睛也会出现，要特别注意。 对于猫角膜溃疡时一定要和主人沟通全面，告知其角膜溃疡当时的严重程度，并发症，如何护理。若不能按时滴眼药，则建议主人住院治疗。尤其是术后一定要住院护理。该病例中没有重点强调角膜溃疡的严重程度而导致手术延迟，间接延长角膜溃疡恢复时间。以后一定要谨记该要点，让动物的生活质量得到最佳。 参考文献： [1]小动物眼科学董轶主编 [M] 中国农业出版社出版 1—3，51—88 [2]Veterinary Ophthalmology Davaid J Maggs主编 [M] 113—25 [3]Kazuo Tsubota, MD,1,2 Eiki Goto, MD,1,2 Shigeto Shimmura, MD,1,2 Jun Shimazaki, MD1.Treatment of PersistenCornealEpithelial Defect by Autologous Serum .Application.Ophthalmology , 1999 , 106 (10) :1984-1989 |
|
|
