丛洪良教授：房颤合并ACS和/或PCI患者的抗栓治疗

天津市胸科医院

丛洪良 教授

一直以来，房颤患者发生急性冠脉综合征（ACS）和/或经皮心血管介入治疗（PCI）治疗后，如何进行抗栓治疗是临床研究的热点。2018年，由欧洲心律学会（EHRA）、欧洲心脏病学会（ESC）血栓形成工作组和欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）等多个学会联合制定的《2018欧洲联合共识声明：房颤合并急性冠脉综合征和/或接受经皮心血管介入治疗（PCI）患者的抗栓治疗管理》对指导临床实践具有重要意义。本文将对其中值得关注的部分做一解读。

房颤患者的一般管理

在患者评估方面，新共识继续强调需关注房颤患者的栓塞风险，仍建议应用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险；同时，更加关注患者的出血风险，建议使用HAS-BLED评分评估出血风险，强调定期进行风险分层。

在联合抗栓治疗方面，新共识建议：大多数接受PCI的房颤患者应启动三联抗栓治疗，但需在仔细权衡血栓/出血风险后，选择个体化治疗方案。三联抗栓治疗的时间应尽可能缩短，然后给予双联治疗，即口服抗凝药（OAC）和一种P2Y12受体抑制剂，通常为氯吡格雷，应避免使用普拉格雷和替格瑞洛，因为二者的出血风险较高。

三联治疗或双联治疗中，使用新型口服抗凝药（NOAC）比维生素K拮抗剂（VKA）（例如华法林）的出血风险更低、更安全，若无禁忌证应作为首选，但有效性评估尚不充分。

双联治疗中若选择达比加群，应采用150mg/d（bid）的标准剂量，以降低缺血事件风险；若选择利伐沙班，应考虑15mg的剂量，特别是中度肾功能不全或出血风险高的患者；若选择阿哌沙班或依度沙班，应选择标准剂量，分别为5mg bid和60mg od（除非有减量适应证）；如果选择VKA 氯吡格雷和/或小剂量阿司匹林的联合方案，应谨慎调节VKA的剂量强度，目标INR范围为2.0～2.5。

老年患者、使用PgP抑制剂（如维拉帕米）、出血风险高的患者可考虑达比加群110mg bid。

所有接受OAC和抗血小板药物治疗的患者，均应考虑使用质子泵抑制剂（PPIs）进行胃保护。

不同PCI类型患者合并房颤的抗栓治疗管理

术前，对于接受择期PCI的NOAC治疗患者，可考虑在术前停药（例如>12～48小时），PCI术后早期，例如当天晚上或次日早晨，应重新开始NOAC治疗。

服用OAC的患者发生NSTE-ACS（包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死），阿司匹林负荷应与急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）相同。同样，氯吡格雷是首选的P2Y12受体抑制剂，仅在某些情况下才考虑替格瑞洛或普拉格雷联合OAC，例如使用氯吡格雷、阿司匹林和OAC时出现支架血栓，已知存在氯吡格雷抵抗。

当高危患者手术时需要中断OAC超过48小时，例如TAVI或高出血风险的非PCI手术，可皮下注射依诺肝素，尽管这种策略的疗效尚不确切。根据药效学数据，依诺肝素可能比普通肝素更好，因为抗凝治疗水平更可预测且稳定。这种桥接的方法可能与出血风险过高相关。当使用NOAC时，桥接治疗的时机应根据肾功能和特定NOAC的药代动力学进行调整。

不同PCI类型患者合并房颤的术后抗栓治疗管理方案见表1、表2，术后长期抗栓治疗方案上，新共识建议所有患者使用OAC（VKA或NOAC）进行长期抗栓治疗（12个月后）。部分患者可考虑给予OAC 单一抗血小板治疗（即阿司匹林）长期联合，例如左主干支架、左前降支近端病变、近端分叉病变或复发心梗患者。

表1  不同PCI类型患者合并房颤的抗栓治疗管理

表2  不同PCI类型患者合并房颤的抗栓治疗管理（简化版）

综上所述，该共识强调应选择个体化抗栓治疗方案，强调需经仔细权衡血栓/出血风险后，慎重选择抗栓方案。该共识进一步提升了NOAC在抗栓治疗中的地位，但在抗栓治疗过程中，应定期进行风险分层。